Melding van de maand oktober 2020: Meten is weten (2).

Meten is weten? (2)

Een hoog bejaarde patiënt wordt opgenomen via de SEH met diarreeklachten (sinds enkele maanden) en verdenking op rectaal bloedverlies/melena. Patiënt is verzwakt en wat suf, mogelijk is er enige dehydratie. Het betreft een kleine patiënt (gewicht bij opname <50 kg). De voorgeschiedenis vermeldt hypertensie (1991); osteoporose met wervelinzakkingen (1995); artrose (2013) en gegeneraliseerde pijnklachten (2014) waarvoor patiënt paracetamol gebruikt. Het Hb bij opname is 3,4 mmol/L, daarop worden voor patiënt 4 erytrocytenconcentraten (EC)  voorgeschreven met controle van het Hb na inlopen van het 2^e EC. Patiënt krijgt een waakinfuus met NaCL 0,9%, er is geen sprake van ruime intraveneuze vochttoediening.

Vroeg in de avond wordt de eerste transfusie toegediend (voorgeschreven inlooptijd 1 à 2 uur). Binnen 24 uur tijd zijn alle vier de EC’s toegediend. Ongeveer 10 uur na afsluiten van het 4^e EC voelt patiënt zich niet goed, moe, kortademig en heeft een piepende ademhaling. Er is tachycardie, polsdrukstijging, aanzienlijke tensiestijging en saturatiedaling. De diagnose volume overbelasting wordt gesteld. Met O2 toediening en ontwateren knapt de patiënt vlot weer op en herstelt uiteindelijk volledig van de reactie. De symptomen van patiënt zijn niet direct in verband gebracht met de transfusies en er is op dat moment geen melding gedaan van een transfusiereactie aan het laboratorium. Na de 4 EC’s en ontwateren blijkt het Hb de volgende ochtend gestegen tot 8,3 mmol/L. De forse Hb stijging is reden geweest voor de hemovigilantie professionals van het ziekenhuis om bij de behandelaar navraag naar deze casus te doen.

Van de X-thorax die in ochtend na opname circa 09:00 uur is gemaakt om een (kleine) hematothorax uit te sluiten en met vraagstelling “infiltraat? RIP*?”, luidt de beoordeling door de radioloog: “Matig geïnspireerd. Geen pleuravocht. Fors hart en mediastinum. Hili opgebouwd uit vaten. Diffuus versterkte longvaattekening. Geen infiltraat of RIP” Bij de reactie op dag 3 is er niet opnieuw een X-thorax gemaakt.

* RIP = ruimte innemend proces

Aandachtspunten

• Patiënt is nauwgezet bewaakt rondom de transfusies en bij het optreden van klachten op dag 3 zijn er snel maatregelen genomen. Zijn er (achteraf gezien) op enig moment al aanwijzingen voor een verhoogd risico op dan wel beginnende volume overbelasting te herkennen in het verloop van de vitale functies rond de transfusies?
  (hulpmiddel bij beoordeling: TACO tool voor vpk)

• Er is bij Hb 3,4 transfusie van 4 EC’s met een inlooptijd van 1 tot 2 uur voorgeschreven en met Hb controle na het 2^e Zijn er in de anamnese of het actuele beeld van patiënt risicofactoren voor TACO te herkennen die inzetten van preventief beleid rechtvaardigen?
  (hulpmiddel bij beoordeling: TACO tool voor arts)
• Na EC2 blijkt het Hb gestegen naar 5 mmol/L, dat gaf geen reden om transfusie van EC3 en 4 af te zeggen. De routine bepaling op dag 2 (Hb 6,1 mmol/L) zou wellicht wel tot cancelen van EC4 hebben geleid, maar deze uitslag is voor transfusie niet bewust bekeken door behandelaar.