oktober 2009

Op een verpleegafdeling liggen twee patiënten met dezelfde achternaam: pat X1 en pat X2. Voor beide patiënten is bloedonderzoek voor de volgende dag aangevraagd, echter pat X1, man, 70 jaar, is naar huis vertrokken voordat het bloed wordt afgenomen.

Bij pat X2, man, 72 jaar, worden tijdens de reguliere prikronde twee buisjes bloed, één voor Hb-bepaling en één voor bloedgroepbepaling, afgenomen. De bloedgroep van pat X2 (A pos) is in het verleden al bepaald en staat in het laboratoriumcomputersysteem.

Als de analyses van de bloedmonsters zijn uitgevoerd in het laboratorium wordt er een probleem gesignaleerd. De bloedgroepbepaling voor pat X1 levert bloedgroepdiscrepantie op: er is A pos uit het nieuwe monster bepaald, terwijl 0 pos als bloedgroep van pat X1 in het computersysteem staat.

De aanvragen en de buisjes bloed van pat X1 en X2 worden teruggezocht. Voor pat X1 is bloedgroepbepaling aangevraagd, voor pat X2 moest het Hb worden bepaald. Nadere inspectie toont aan dat op het buisje voor de Hb-bepaling een etiket van pat X2 is geplakt, terwijl op het buisje bloed voor bloedgroepbepaling een etiket met de gegevens van pat X1 blijkt te zitten.

Verdere analyse van het voorval levert de verklaring voor de bloedgroepdiscrepantie op:

De (barcode)etiketten voor de buisjes zijn voor de prikronde uitgedraaid en toevallig zaten de etiketten voor pat X1 en X2 achter elkaar. Het etiket voor pat X1, die al naar huis was, is niet weggegooid maar op een bloedbuisje geplakt. Hierbij en bij de daarop volgende prikronde is niet gezien dat de geboortedatum van pat X1 en X2 verschillend is, waardoor er voor beide buisjes bij pat X2 bloed werd afgenomen.

De fout werd ontdekt doordat de bloedgroep van pat X1 in het verleden al bepaald was en genoteerd stond in het laboratoriumcomputersysteem en doordat deze historische bloedgroep een bloedgroepdiscrepantie met de nieuwe bepaling opleverde. Het voorval werd gemeld in de categorie bijna ongeluk omdat er tijdig is voorkomen dat er een verkeerde bloedgroep voor pat X1 werd ingevoerd.