Een vijftigjarige patiënt A, opgenomen op de afdeling neurologie, wordt geprikt voor bloedgroepbepaling en screening irregulaire antistoffen. Er is nog geen transfusiehistorie van deze patiënt in het behandelende ziekenhuis.
Nadat de bepalingen zijn uitgevoerd en de uitslagen zijn toegevoegd in het computersysteem wordt het laboratorium door de afdeling neurologie op de hoogte gesteld van een patiënt verwisseling. Op de bloedbuisjes van patiënt A zijn etiketten geplakt van patiënt B.
Patiënt A en patiënt B zijn van hetzelfde geslacht, hebben dezelfde familienaam, dezelfde voorletter en dezelfde geboortedatum. Alleen patiëntnummer en woonadres zijn verschillend. Bij het uitprinten van de etiketten was niet patiënt A, maar per abuis patiënt B geselecteerd. Achteraf is de verwisseling door de verpleegkundige opgemerkt, jammer genoeg vermeldt de casus niet op welke manier dit aan het licht kwam. De uitslagen werden volgens protocol verwijderd uit de database en de bepalingen werden met nieuwe bloedmonsters van patiënt A nogmaals uitgevoerd.
Het voorval is gemeld als bijna ongeluk, identificatie fout.
Het ligt voor de hand om te denken dat het hier een meerling betrof. Om dit soort verwisselingen tegen te gaan is in veel ziekenhuiscomputersystemen een waarschuwing in het patiëntenbestand ingebouwd waardoor een automatische pop-up verschijnt bij meerlingen. Navraag door TRIP leerde echter dat er in deze casus geen sprake was van een meerling en er dus logischerwijs ook geen waarschuwing was verschenen. Deze casus is een voorbeeld waaruit blijkt dat identificeren met naam en geboortedatum niet in alle gevallen afdoende is om verwisseling te voorkomen, het patiëntnummer (scannen polsbandje) zou dit wel aan het licht hebben gebracht.
Dinsdag 7 april 2026 was de 100e geboortedag van Professor Jon J. van Rood (1926-2017), een baanbrekende Nederlandse immunoloog wiens werk de transfusie- en transplantatiegeneeskunde wereldwijd voorgoed heeft veranderd. Zijn ontdekking van het menselijk afweersysteem en de oprichting van cruciale organisaties hebben miljoenen levens beïnvloed. Als hoofd van de Bloedbank van het academisch ziekenhuis Leiden […]
Hier kunt u de presentatie vinden die Nelleke Richters gegeven heeft op de Meet the Expert bijeenkomst op 31 maart 2026.
TRIP, het LUMC, het Radboudumc en de TU Delft zijn samen op zoek naar een nieuwsgierige en gemotiveerde onderzoeker die analytische diepgang graag combineert met maatschappelijke impact en interesse heeft in zorgsystemen en maatschappelijke vraagstukken. In dit PhD-project analyseer je het totale logistieke systeem voor bloedtransfusieproducten in ziekenhuizen en kijk je waar verspilling van bloedproducten […]
