Melding van de maand maart 2013: transfusie gestart?

Een patiënte van 40 jaar, die al langere tijd bekend is met SLE, is opgenomen in verband met een pneumonie. Vanwege de SLE heeft zij chronische anemie en bij een Hb van 4,0 mmol/L wordt besloten dat ze een zakje ery’s moet krijgen. Het zakje wordt ’s nachts om 1.30 uur afgehaald bij het lab.

Het is erg druk op de afdeling waar de patiënte ligt, en pas om 4.00 uur ontdekt een verpleegkundige dat het schuifje niet open stond en dat er dus nog geen druppel van het bloedproduct is toegediend. De verpleegkundige gooit het product weg en voor de patiënte wordt een nieuw zakje ery’s aangevraagd; dit wordt om 5.45 uur aangehangen en de patiënte ondervindt geen nadelige gevolgen van de circa vier uur uitstel.

Nadere analyse laat zien dat de naam van de verpleegkundige die het zakje ery’s aanhing (maar het schuifje vergat open te zetten) niet op het transfusieformulier stond. Ook de temperatuur van de patiënte bij start transfusie is niet genoteerd op dit formulier. Het is onwaarschijnlijk dat er na 10 minuten een controle van de patiënte heeft plaatsgevonden, aangezien het probleem niet eerder werd ontdekt.

Het is erg jammer dat een zakje bloed verloren is gegaan omdat men vergeten is met de toediening ervan te starten. Ook had het vier uur uitstellen van de transfusie nadelige gevolgen kunnen hebben voor de patiënte. Aan de andere kant was het op de afdeling blijkbaar zo druk, dat de gebruikelijke controles tijdens een transfusie mogelijk ook overgeslagen waren als het schuifje wél was opengezet. Dat had ook grote gevolgen kunnen hebben voor de patiënte.

Al met al kunnen we ons dus afvragen, wanneer een transfusie ’s nachts of op andere tijdstippen dat er erg weinig personeel is toch verricht moet worden. Of wanneer een transfusie misschien beter uitgesteld kan worden, zodat er een garantie is dat er voldoende aandacht is voor de patiënt.

• Hoe vaak wordt in uw ziekenhuis ’s nachts bloed gegeven?
• Hoe vaak merkt u dat aangeraden/verplichte controles toch niet uitgevoerd zijn?
• Leiden transfusies buiten reguliere werktijden vaker tot dit type incidenten?

De verpleegkundige die het probleem ontdekte, had het wellicht nog net iets beter aan kunnen pakken: aangezien het zakje bloed bij ontdekking van het niet openstaan van het schuifje nog maar 2,5 uur geleden uitgegeven was, had de verpleegkundige de transfusie alsnog gewoon mogen starten. Het is aannemelijk dat de transfusie binnen zes uur na aanprikken van het systeem voltooid zou kunnen zijn (uiterste bewaartermijn zoals aangeraden in de CBO richtlijn).