Melding van de maand juni 2020: Patiënt goed geobserveerd, maar ….. (2)

Patiënt goed geobserveerd, maar ….

Een jonge oncologie patiënt (Ewing sarcoom) die recent een chemo kuur heeft ondergaan komt op de SEH met klachten van rectaal bloedverlies en nachtzweten, daarnaast is patiënt wat koortsig en snel kortademig bij inspanning. Patiënt wordt opgenomen ter observatie en vanwege de neutropene koorts wordt gestart met cefuroxim en zo nodig paracetamol. Voor de volgende dag wordt transfusie met 2 erytrocytenconcentraten (EC) afgesproken.

Het 1^e EC wordt zonder problemen in ongeveer 2 uur toegediend, bij afsluiten/voor aanvang van het 2^e EC worden de vitale functies gecontroleerd en er wordt lichte temp.stijging geconstateerd. Er wordt overlegd met de arts, de patiënt heeft verder geen klachten en het 2^e EC mag gestart worden. Na 10 minuten worden de controles volgens protocol opnieuw uitgevoerd en blijkt de temp te zijn doorgestegen. De transfusie wordt gestaakt. In overleg met de arts wordt er melding gemaakt van een transfusiereactie bij het KCL en onderzoek naar de reactie wordt ingezet: bepaling van de hemolyseparameters en herhaling van de bloedgroepserologie leveren geen bijzonderheden op. Helaas is het EC bij de reactie direct afgekoppeld, hierdoor kan de transfusie niet meer worden hervat na uitsluiten van een hemolytische reactie en gaat het restant (ca 250 ml) verloren. Bloedkweken van de patiënt of kweken van het restant van het bloedproduct zijn niet afgenomen. De patiënt heeft ongeveer 30 ml van dit EC ontvangen en hierna geen nieuwe transfusie gekregen.

Bespreking
Er zijn in deze casus een aantal punten om bij stil te staan:

• Het is goed dat de transfusie bij de reactie is stopgezet, dat er extra gecontroleerd is of de identiteitsgegevens van het etiket op het bloedproduct en die van de patiënt met elkaar overeen komen en het protocol transfusiereactie in werking is gesteld. Voor toediening is het bloedproduct aan het bed van patiënt gecontroleerd door middel van scannen. Op de afdeling en op het lab vindt bij een reactie altijd controle plaats van de etiketten. Op het lab wordt naast de screening ook de bloedgroep van het product opnieuw gecontroleerd.
• De temp.stijging is in dit geval mild en de temp stabiliseert na staken transfusie. Er worden geen andere symptomen passend bij een transfusiereactie waargenomen. De samenhang van symptomen is belangrijk. Onverwachte variaties in de metingen van de vitale functies moeten als serieus signaal van een transfusiereactie beschouwd worden en er moet tijdig/onverwijld contact opgenomen worden met het lab: onderzoek is essentieel.
• Het is opvallend dat er direct bij het doorstijgen van de temp besloten is tot afkoppelen van het bloedproduct. Volgens CBO richtlijn mag de toediening, mits de situatie dat toestaat en het bloedproduct aangekoppeld blijft, binnen de totaal toegestane toedieningstijd van 6 uur nog worden voortgezet na een onderbreking van maximaal 2 uur. Wanneer een verwisseling of andere fout bij een transfusiereactie is uitgesloten en er slechts milde symptomen zijn, dan kunnen veelal eerst het verloop van de verschijnselen en de onderzoeksresultaten worden afgewacht voordat tot wel of niet definitief staken van transfusie wordt besloten.
• Er zijn geen aanwijzingen voor hemolyse of bloedgroep serologische incompatibiliteit gevonden. Post-transfusie bacteriëmie/sepsis is niet uitgesloten middels negatieve kweken maar de temp normaliseert binnen 24 uur na reactie, deze reactie wordt daarom geaccepteerd in meldcategorie NHR.
• Een voorzichtige herstart van de transfusie zou in deze casus een reële optie zijn geweest, echter het direct afkoppelen van het bloedproduct heeft dit onmogelijk gemaakt.