Melding van de maand juni 2019: ….. nog meer koorts

Nog meer koorts
Een 70-jarige patiënt die bekend is met diabetes mellitus en maag/lever/darm pathologie en die hierbij chronische anemie heeft komt op de SEH wegens rectaal bloedverlies, tevens zijn er aanwijzingen voor een urineweginfectie. Er wordt een daling van het Hb van 6,7 mmol/L naar 4,8 mmol/L geconstateerd. De streefwaarde voor het Hb van patiënt is 5,0 mmol/L. Er worden twee erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd en patiënt wordt opgenomen in de kliniek.

In de middag wordt transfusie van het eerste EC gestart, tijdens transfusie stijgt de lichaamstemperatuur van patiënt met 2,4°C naar 38,8°C. Patiënt moet nog paracetamol krijgen en starten met antibioticum (fosfomycine). De verpleegkundige overlegt met de arts over toedienen van het tweede EC en er wordt besloten om de volgende transfusie door te laten gaan. Er wordt geen melding gedaan van een potentiële transfusiereactie aan het lab. Kort na start van het 2^e EC blijkt de temperatuur van patiënt nog verder te zijn gestegen, de transfusie wordt onderbroken en het lab wordt op de hoogte gesteld. Een overzicht van de metingen staat in de tabel. Bloedgroep/irregulaire antistofscreening en Hb/hemolyseparameters worden opnieuw bepaald. Dit onderzoek levert geen aanwijzingen voor een hemolytische transfusiereactie op, het Hb blijkt met 5,1 mmol/L boven het streef Hb gekomen en daarom wordt transfusie van het 2^e EC nu definitief gestaakt.

TRIP melding: Niet-hemolytische transfusiereactie met nevencategorie Overig incident, subgroep reactie niet gemeld aan het transfusielaboratorium

Bespreking
De eerste fout die aan TRIP is gemeld betreft het niet tijdig melden van de transfusiereactie, maar in deze casus is er ook sprake van (nodeloos) verloren gaan van een bloedproduct. Het is aannemelijk dat verloren gaan van een groot deel van het 2^e EC vermijdbaar was in deze casus indien

• de temp.stijging na inlopen van het 1^e EC direct aan het lab zou zijn gemeld en er op dat moment een Hb-bepaling was uitgevoerd, dan was waarschijnlijk ook al geconstateerd dat het streef Hb was bereikt.
• controle voor aanhangen/aanprikken van het 2^e EC uitgevoerd was en niet pas na 10 minuten inlopen, de kans is groot dat op dat moment al de verdere stijging van de temp tot 39 °C zou zijn gemeten.

Het is te verwachten dat toediening van het 2^e EC dan zou zijn uitgesteld of afgelast.