Een vrouw van 80 jaar krijgt wegens een laag Hb van 4,5 mmol/L gedurende de nacht 3 EC’s toegediend. Volgens opdracht van de arts moet er een Hb bepaald worden om 8:00 uur: nu blijkt het Hb 9,4 mmol/L te zijn. De 3e EC loopt op het moment dat de uitslag van het Hb bekend wordt nog en wordt bij deze Hb uitslag halverwege gestaakt. Het Hb van de vorige dag wordt opnieuw bepaald en is waarschijnlijk 7,1 mmol/L geweest.
Er is in het laboratorium net een nieuwe hemocytometrie analyser in gebruik genomen. Er wordt contact opgenomen met de leverancier van de analyser. Bij nader onderzoek van het probleem blijkt de analyser niet te alarmeren op een ‘insufficient sample’, indien de EDTA buizen een te klein bloedmonster bevatten. Er is dus een te laag Hb gemeten in een buis, waarin het bloedmonster teveel verdund was door EDTA. In het validatietraject heeft het probleem zich niet geopenbaard, omdat enkel goed gevulde buizen zijn meegenomen in de validatie. De patiënte heeft hierdoor drie onnodige transfusies ontvangen.
De ingebruikname van een nieuwe analyser op het laboratorium komt natuurlijk niet vaak voor. Het incident kan belangrijk zijn voor andere ziekenhuislaboratoria. In een validatietraject moeten ook buizen met onvoldoende bloedmonster of andere van tevoren te verwachten afwijkingen, bijvoorbeeld stolselvorming, meegenomen worden om zeker te stellen dat hieruit geen onjuiste bepalingen gedaan kunnen worden.
Dinsdag 7 april 2026 was de 100e geboortedag van Professor Jon J. van Rood (1926-2017), een baanbrekende Nederlandse immunoloog wiens werk de transfusie- en transplantatiegeneeskunde wereldwijd voorgoed heeft veranderd. Zijn ontdekking van het menselijk afweersysteem en de oprichting van cruciale organisaties hebben miljoenen levens beïnvloed. Als hoofd van de Bloedbank van het academisch ziekenhuis Leiden […]
Hier kunt u de presentatie vinden die Nelleke Richters gegeven heeft op de Meet the Expert bijeenkomst op 31 maart 2026.
TRIP, het LUMC, het Radboudumc en de TU Delft zijn samen op zoek naar een nieuwsgierige en gemotiveerde onderzoeker die analytische diepgang graag combineert met maatschappelijke impact en interesse heeft in zorgsystemen en maatschappelijke vraagstukken. In dit PhD-project analyseer je het totale logistieke systeem voor bloedtransfusieproducten in ziekenhuizen en kijk je waar verspilling van bloedproducten […]
