februari 2015

Patiënt A, een kind van 12 jaar, is opgenomen op de afdeling hematologie. Er is transfusie van een erytrocytenconcentraat afgesproken voor patiënt A. Zij heeft bloedgroep B pos, de screening op irregulaire antistoffen heeft geen bijzonderheden opgeleverd. Patiënt A heeft net een kleine ingreep ondergaan, bij deze ingreep is het polsbandje van patiënt A losgeknipt en bevestigd aan het bed. De verpleegkundige (1) die de zorg voor patiënt A heeft gaat na haar terugkeer op de afdeling de transfusie starten.

Verpleegkundige 1 neemt de zak O neg bloed die klaarligt op de balie mee naar patiënt A. Identificatie aan het bed moet vervolgens plaatsvinden door het scannen van het polsbandje van patiënt en het scannen van de barcode van het product. Bij het aanhangen van de zak kan verpleegkundige 1 het polsbandje van haar patiënt niet vinden en scant daarvoor in de plaats de barcode van de aan de zak aangehechte kaart. Het systeem geeft hierop een foutmelding, echter het bloed wordt toch aangehangen en de transfusie wordt gestart.

Een uur later komt verpleegkundige 2 vragen of verpleegkundige 1 weet waar het bloed voor haar patiënt (B) kan zijn gebleven. De zak erytrocyten (O neg) lag op de balie, maar is nu niet meer te vinden. Dan blijkt dat bij patiënt A een verkeerd bloedproduct is aangehangen, nl. de zak die bestemd was voor de patiënt van verpleegkundige 2. Het O neg EC bestemd voor patiënt A blijkt nog niet te zijn opgehaald bij het lab.

Voor patiënt B wordt een nieuw O neg EC aangevraagd bij het lab.

Murphy’s wet

Deze casus illustreert dat er meestal meerdere fouten na elkaar worden gemaakt en dat er geplande controles of andere momenten zijn waardoor een voorval beperkt kan blijven tot een bijna ongeluk. Identificatie door middel van scannen van de barcode op het polsbandje en scannen van de barcode van het bloedproduct is een sterke controle waarbij fouten door gebrekkig menselijk waarnemen worden vermeden. Voorwaarde is wel dat deze identificatie op de juiste manier wordt uitgevoerd.

Welke belangrijke punten zijn er te herkennen?

• Een polsbandje mag slechts bij hoge uitzondering verwijderd worden, in deze casus was het volgens de ziekenhuisregels geoorloofd om het polsbandje aan het bed te bevestigen.
• In geen geval mag een andere barcode dan die van het polsbandje gebruikt worden voor de identificatie.
• Een foutmelding van het systeem mag nooit worden genegeerd.

Het voorval is geregistreerd in meldcategorie Verkeerd bloedproduct toegediend, identificatiefout, ABO-risico. Er is een potentieel ernstige fout gemaakt die in dit geval zonder nadelige gevolgen voor de betrokken patiënten is gebleven.