augustus 2011

In een ziekenhuis wordt het lage Hb van patiënt  X doorgebeld aan de behandelend specialist. Door de specialist wordt echter per abuis begrepen dat het om het Hb van patiënt Y gaat.  Beide patiënten worden poliklinisch behandeld; de namen van beide patiënten noch de geboortedata vertonen overeenkomsten. Er wordt besloten om te transfunderen; patiënt Y wordt in verband hiermee opgenomen in het ziekenhuis.

Op het laboratorium wordt de transfusie aanvraag voor patiënt Y in behandeling genomen. De analist controleert hierbij het Hb en dit blijkt 9,4 te zijn. De verwisseling komt zo aan het licht. De transfusie wordt afbesteld. De patiënt, die al was opgenomen in het ziekenhuis mag weer naar huis toe. Patiënt X wordt vervolgens opgeroepen.

Er wordt een melding gedaan aan TRIP in de categorie bijna ongeluk. Gelukkig is een onnodige transfusie door oplettendheid van de analist voorkomen. Echter bij dit incident was er geen sprake van een fout, die had kunnen leiden tot toediening van een verkeerd bloedproduct. De aangevraagde transfusie was wel voor patiënt Y bedoeld en had kunnen leiden tot een onnodige transfusie, maar het bloedproduct zou wel voor patiënt Y geselecteerd zijn.

De categorie wordt gewijzigd in overig incident, waarbij vermeld wordt dat dit heeft geleid tot een (onnodige) ziekenhuisopname. In de TRIP registratie zijn ernstgraad en imputabiliteit uitsluitend van toepassing op de klinische verschijnselen bij een incident. In dit geval zijn ernstgraad en imputabiliteit niet van toepassing.

De melding toont aan dat het telefonisch doorgeven van bijvoorbeeld een Hb uitslag gemakkelijk aanleiding kan geven tot vergissingen. Gelukkig kon de oplettendheid van de analist een onnodige transfusie voorkomen.