Melding van de maand april 2019: Waar is de patiënt gebleven?

Waar is de patiënt gebleven?

Een 81-jarige vrouw (patiënt A) is beoordeeld op de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) en er is besloten dat zij zal worden opgenomen op de observatie afdeling en dat zij wegens een laag Hb een bloedtranstransfusie moet krijgen. Er worden bij het bloedtransfusielaboratorium bloedgroepbepaling en screening op irregulaire antistoffen (T&S) en 4 erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd. Ondertussen is patiënt B, een 69-jarige vrouw, op de SEH aangekomen. Ook patiënt B heeft een laag Hb en er wordt voor patiënt B eveneens T&S aangevraagd.

De eerste patiënt is inmiddels overgeplaatst naar de observatie afdeling en deze afdeling ontvangt van het laboratorium een telefoontje met de mededeling dat het bloed voor patiënt A gereed is. Een verpleegkundige (vpk) gaat met de patiëntidentificatiegegevens van patiënt A een EC ophalen. De gegevens op de sticker van de patiënt en die op het EC worden vergeleken en identiek bevonden door de analist en de vpk. Het EC wordt door de vpk hierna direct bij de patiënt aangehangen.

Vijf minuten later belt de SEH naar de observatie afdeling, zij zoeken patiënt B. De arts is er om patiënt B te beoordelen maar de patiënt is verdwenen. Dan blijkt dat per abuis patiënt B is overgeplaatst onder de identiteitsgegevens van patiënt A. Het EC dat net is aangehangen is dus bedoeld voor een andere patiënt. De transfusie wordt onmiddellijk gestaakt.

Bespreking
Hoe kon dit gebeuren? Bij het overplaatsen heeft er duidelijk geen correcte patiëntidentificatie plaatsgevonden. De patiënten zijn beide vrouw maar verschillen in leeftijd en hebben totaal verschillende namen. De eerste fout is in dit geval dus buiten de transfusieketen gemaakt. Waarom is dit bij aanhangen van het EC tijdens de identificatie aan het bed niet aan het licht gekomen? Deze check is wel afgetekend maar blijkt niet daadwerkelijk te zijn uitgevoerd.

De bloedgroep van patiënt A is toevalligerwijs hetzelfde als die van patiënt B en beide patiënten hebben een negatieve screening op irregulaire antistoffen. Gelukkig heeft hierdoor het voorval geen nadelige gevolgen voor patiënt B gehad. Dit incident had echter ook fataal kunnen aflopen en het illustreert eens te meer dat het strikt naleven van het transfusieprotocol van levensbelang is.