april 2016

Het bloedtransfusielaboratorium krijgt een telefonische aanvraag van de SEH voor ongekruiste ery’s, trombo’s en plasma voor een traumapatiënt waarvan nog geen naam bekend is. Korte tijd later komt er een aanvraagformulier van de SEH voor bloedproducten voor patiënt Nood*.

Door de naam van de patiënt denkt de analist dat het de traumapatiënt betreft waar al over gebeld is. De aanvraag voor het ongekruiste bloed wordt verwerkt en met de identificatiegegevens van patiënt Nood uitgegeven aan de SEH. Vervolgens blijkt dat het 2 aanvragen voor 2 verschillende patiënten betreft.

Na overleg tussen SEH en laboratorium komen de bloedproducten snel retour en mogen nog worden teruggenomen in de voorraad. Uiteindelijk blijkt er voor geen van beide patiënten een indicatie voor transfusie te zijn.

De reactie is aan TRIP gemeld: Bijna ongeluk

Bespreking:

Dit voorval heeft enige vertraging in de afhandeling van de telefonische aanvraag voor ongekruiste bloedproducten gegeven en er was een reëel risico dat bloed dat was bedoeld voor een andere patiënt zou worden toegediend aan de onbekende patiënt. Achternamen die dit soort verwarring kunnen geven komen niet vaak voor, maar het is goed om te beseffen dat er niet zonder meer mag worden aangenomen dat het dezelfde patiënt betreft.

*Dit is een gefingeerde maar vergelijkbare naam.