Een 66 jarige vrouw met een hemato-oncologische maligniteit (acute erythroïde leukemie) staat gepland voor een stamceltransplantatie en heeft op basis daarvan een indicatie voor bestraalde bloedproducten. In tweede instantie wordt afgezien van de stamceltransplantatie. Hierop wordt de bestralingsindicatie door de arts, belast met het toekennen en verwijderen van bestralingsindicaties, uit het laboratorium informatie systeem verwijderd.
Op twee verschillende data worden 1 erytrocytenconcentraat + 1 trombocytenconcentraat respectievelijk 1 trombocytenconcentraat aangevraagd en toegediend zonder dat patiënte tekenen van een transfusiereactie vertoont. Enkele dagen na de laatste transfusie constateert de afdelingsarts, dat patiënte medicatie gebruikt op grond waarvan zij nog steeds een indicatie heeft voor bestraalde bloedproducten ter preventie van Graft-versus-Host Disease.
Er worden 2 meldingen gedaan aan TRIP (op grond van 2 afzonderlijke transfusie-episoden) in de categorie verkeerd bloedproduct toegediend. Er is ten onrechte een standaard in plaats van een bestraald bloedproduct toegediend ten gevolge van een beoordelingsfout: de arts heeft zich niet gerealiseerd dat er nog een tweede indicatie voor bestraalde producten was, nadat de eerste indicatie hiervoor in verband met het niet doorgaan van de geplande stamceltransplantatie kwam te vervallen. Patiënte wordt in verband met haar aandoening langdurig gevolgd en TRIP heeft verzocht om melding indien er een eventuele GvHD ontstaat.
Er zijn veel verschillende indicaties voor bestraalde producten (zie CBO richtlijn), waardoor een indicatie voor bestraalde producten gemakkelijk over het hoofd gezien kan worden. Over 2009 ontving TRIP vier meldingen, waarbij de patiënt ten onrechte geen bestraald product kreeg. Over het onterecht verwijderen van een bestralingsindicatie is bij TRIP geen informatie voorhanden. Deze 2 meldingen tonen aan dat ook hierbij makkelijk een fout kan ontstaan.
Hoe is in uw ziekenhuis de logistiek met betrekking tot het toekennen en verwijderen van de indicatie voor bestraalde producten geregeld?
In Nederland is bij een bloeddonor een infectie met het westnijlvirus vastgesteld. Dit is gebeurd in augustus 2026 tijdens wetenschappelijk onderzoek van Sanquin Research onder bloeddonoren uit gebieden waar eerder westnijlvirus is gevonden bij mensen, paarden, vogels of muggen. Zie de nieuwsberichten van het RIVM en Sanquin.
Iedereen die werkt met humaan lichaamsmateriaal zal vanaf 7 augustus 2027 te maken krijgen met de SoHO verordening. In deze brieven wordt aangegeven wat u al in het najaar kunt doen ter voorbereiding op deze verordening. Brief voor erkenninghouders Algemene brief
Dinsdag 7 april 2026 was de 100e geboortedag van Professor Jon J. van Rood (1926-2017), een baanbrekende Nederlandse immunoloog wiens werk de transfusie- en transplantatiegeneeskunde wereldwijd voorgoed heeft veranderd. Zijn ontdekking van het menselijk afweersysteem en de oprichting van cruciale organisaties hebben miljoenen levens beïnvloed. Als hoofd van de Bloedbank van het academisch ziekenhuis Leiden […]
