Melding van de Maand 2023 – 1: Digitalisering in de bloedtransfusieketen

Melding van de Maand 2023 – 1: Digitalisering in de bloedtransfusieketen

Casus

Een vrouw (ouder dan 80 jaar) ondergaat een operatie aan haar heup. Vanwege een fractuur wordt haar heup vervangen door een prothese. Tijdens en na de operatie is er sprake van een dusdanige mate van bloedverlies dat transfusie nodig is. Er worden twee eenheden erytrocyten aangevraagd.
Eerder is bij patiënte een anti-K aangetoond, daarom worden twee K-negatieve eenheden geselecteerd. De twee eenheden worden op twee opeenvolgende dagen in ca. 2,5 uur per eenheid toegediend. Er treden geen reacties op.
Bij het afhandelen van de transfusieformulieren wordt opgemerkt dat bij patiënte de Rhesus-subtypering nog niet is bepaald. Dit is voorafgaand aan de transfusie niet opgemerkt. De typering wordt alsnog bepaald voor patiënte en deze blijkt CCDee. De twee eenheden erytrocyten die zijn toegediend waren niet negatief voor c-klein en E-groot.

Melding aan TRIP:          Verkeerd bloedproduct toegediend
Risico-indeling:               Preventief beleid Irras
Plek in de keten:             Verwerken aanvraag

Bespreking

De richtlijn bloedtransfusiebeleid bevat de volgende aanbeveling; Dien aan ontvangers met klinisch belangrijke allo-antistoffen preventief Rhfenotype- en K-compatibele erytrocyten toe om verdere antistofvorming te voorkomen.¹
Dat had bij deze patiënte met anti-K ook moeten gebeuren. De antistof werd bij patiënte verder in het verleden aangetoond en een Rhesus-subtypering was nog nooit verricht. Voorafgaand aan deze transfusie was de screening op antistoffen negatief. Indien de screening positief was geweest, dan was een Rhesus-subtypering standaard bepaald. Deze automatische controle werkte in dit geval niet. De analist die de aanvraag in behandeling nam heeft niet gezien dat het transfusieadvies waarbij K-negatieve eenheden werden geadviseerd onvolledig was voor de Rhesus-subtypering. Vanuit het Laboratorium informatie systeem werd in dit geval geen waarschuwing gegeven.

Er kunnen situaties zijn waarmee bij de inrichting van een digitaal systeem geen rekening is gehouden, zoals in dit geval een uit het verleden bekende antistof zonder uitgevoerde Rhesus-subtypering. Goed op de hoogte zijn over welke functionaliteiten het digitale systeem beschikt is daarom belangrijk. Hoe zouden de processen en controles in een dergelijke situatie in uw instelling verlopen? TRIP hoort het graag.

¹Richtlijn Bloedtransfusiebeleid, §2.3 Patiënten met alloantistoffen tegen erytrocyten, Federatie Medisch Specialisten – website geraadpleegd 17-04-2023.