Melding van de maand september 2020: Het etiket in de hoofdrol – 3 bijna ongeluk meldingen.

Het etiket in de hoofdrol – 3 bijna ongeluk meldingen.

Casus 1
Voor een neonaat (kind A) met Hb 4,7 wordt een aanvraag voor transfusie en bloedgroepbepaling gemaakt. Als de verpleegkundige even later het buisje bloed voor de bloedgroepbepaling wil afnemen blijkt dat de laboratoriumsticker die op de bloedbuis moet worden geplakt niet aanwezig is. De sticker moet opnieuw geprint worden en daarvoor is het noodzakelijk om in het systeem de digitale aanvraag voor bloedgroepbepaling opnieuw te doen. Het (voorgedrukte) papieren aanvraagformulier voor transfusie is ingevuld en voorzien van een patiëntetiket van de afdeling en het buisje bloed wordt voorzien van de geprinte laboratoriumsticker met patiëntgegevens. Formulier en buisje worden samen opgestuurd naar het laboratorium.

Op het lab wordt ontdekt dat de sticker op de bloedbuis (gegevens van kind B) niet overeenkomt met de eerste digitale aanvraag en de patiëntgegevens op het formulier (patiënt A) en er wordt navraag gedaan bij de afdeling. Op de afdeling is een verwisseling ontstaan bij het opnieuw aanmaken van de order voor het kind A, terwijl in het ziekenhuissysteem al het dossier van kind B geopend was. Hierdoor is per abuis voor de verkeerde patiënt (kind B) de tweede digitale aanvraag voor bloedgroepbepaling gedaan en een sticker geprint. De sticker is zonder verdere controle op de buis van kind A geplakt. Van kind B hoefde geen bloedgroep of andere laboratoriumbepaling gedaan te worden en kind B is ook niet geprikt. In de orders van beide kinderen is dit gecorrigeerd.

Bespreking

• Het is goed dat de controle van de buis en het aanvraagformulier nauwgezet is uitgevoerd. Als de fout niet was ontdekt bij controle van de etiketten op formulier en buis dan zou
  • voor kind B ten onrechte een eerste bloedgroep zijn genoteerd.
  • voor kind A vertraging zijn ontstaan door uitblijven van de bloedgroepbepaling.
• Dit is een voorbeeld van aannemen dat het juiste product/resultaat/artikel wordt gepakt. Het is denkbaar dat de voorafgaande handeling hier aanleiding toe geeft (de aanvraag en etiketten voor patiënt A waren net hiervoor geprint en nu wordt er nog iets aangepast). Onbewust worden de gegevens van een andere patiënt dan de bedoelde gebruikt bij een ICT toepassing waardoor er etiketten worden geprint met de gegevens van de patiënt wiens dossier open staat.
• Bij identificatie “aan het bed” is verzuimd om de patiëntgegevens op de laboratoriumsticker te verifiëren.
• Op het lab is geen bloedgroep van kind B geregistreerd dus het is niet bekend of een bloedgroepdiscrepantie de fout ook aan het licht zou hebben gebracht.

Casus 2
Voor een 22-jarige patiënt met bloedgroep Bpos is een erytrocytenconcentraat (EC) aangevraagd. Nadat het EC is opgehaald door de afdeling wordt gecontroleerd of de gegevens op de bloedzak (Apos), de gegevens van het formulier en de transfusieopdracht voor de patiënt overeenstemmen. Hierbij wordt ontdekt dat het formulier en het EC niet bij elkaar horen. Er wordt contact opgenomen met het laboratorium. Alles wordt geretourneerd: het EC blijkt niet voor de desbetreffende patiënt te zijn.

Hoe kon dit gebeuren?
Het EC voor deze patiënt moest gekruist worden (LISS techniek). De gebruikelijke gang van zaken is dat het EC apart wordt gelegd in de bloedbewaarkoelkast. Er is hiervoor een vaste plek (bakje) waar het EC in gelegd moeten worden. Na verkrijgen van een negatieve kruisproef worden etiketten met patiëntgegevens en een formulier gemaakt die moeten worden bijgevoegd. Na controle of het daadwerkelijk bij elkaar klopt wordt een etiket op de bloedzak geplakt en het formulier aan de zak toegevoegd. Tot uitgifte wordt het EC daarna weer teruggelegd in een bloedbewaarkoelkast.

In dit geval is na controle kruisproef het EC uit het bakje in de koelkast gepakt. Echter er lagen op dat moment meerdere EC’s apart in de koelkast en er is verzuimd om te controleren of dit het juiste EC was. Bij uitgifte moet nogmaals gecontroleerd worden of het formulier bij het product hoort, toen is de fout niet ontdekt omdat is verzuimd om ook de barcode vanaf het product te scannen.

Bespreking

• Het is goed dat de controle van het formulier en de bloedzak nauwgezet is gedaan op de afdeling. Als de fout niet was ontdekt dan zou een ABO incompatibel erytrocytenconcentraat aan de patiënt toegediend zijn.
• Ook hierbij kan onbewust aannemen dat het juiste product/resultaat/artikel wordt teruggepakt een rol spelen (het te kruisen EC was weggelegd in het bakje en wordt er even later weer uitgepakt).
• Bij uitgifte wordt de eerste fout niet opgemerkt omdat er een vervolgfout is gemaakt: de barcode op het formulier is gescand i.p.v. de barcode op de productsticker.

 Casus 3
Patiënt X, een 65-jarige vrouw met cardiale problemen in de anamnese, moet voorafgaand aan gastroscopie bij een gastro-intestinale bloeding een erytrocytenconcentraat (EC) krijgen bij een Hb van 4,7 mmol/L. De arts heeft een aanvraagformulier voor bloedtransfusie gemaakt en vraagt de verpleegkundige (vpk) om de sticker voor patiënt X te printen en het formulier af te handelen. De vpk selecteert het dossier van patiënt X in het informatiesysteem en checkt de gegevens, vervolgens wordt de printopdracht gegeven. De sticker is hierna uit de stickerprinter gepakt, op het formulier geplakt en het formulier is door de vpk zelf naar het lab gebracht. Enige tijd later belt het lab naar de afdeling om door te geven dat het bloed voor patiënt Y klaar ligt. Dan wordt ontdekt dat de sticker op de aanvraag niet van patiënt X was maar de gegevens van een andere patiënt (Y) bevatte. De fout wordt gecorrigeerd en patiënt X krijgt zonder al te veel vertraging alsnog een EC toegediend.

Bespreking:

• De sticker is uit de printer gepakt en zonder verdere controle van de gegevens op het formulier geplakt.
• Het is denkbaar dat er ongeveer tegelijkertijd 2 printopdrachten voor etiketten zijn gegeven door verschillende aanvragers waardoor er een etiket met de gegevens van een andere patiënt als eerste uit de printer kwam.
• Dit is een voorbeeld van aannemen dat het juiste product/resultaat/artikel wordt gepakt omdat een eerdere handeling hier aanleiding toe geeft (printopdracht wordt gegeven en even later komt de sticker uit het apparaat).
• Het is goed dat er door het lab duidelijk is gecommuniceerd voor welke patiënt het bloedproduct is klaargemaakt. Als de fout niet was ontdekt bij het doorbellen van gereed liggen van het EC dan zou patiënt X een reëel risico hebben gelopen op ontvangen van een verkeerd bloedproduct, daarnaast zou er voor patiënt Y risico zijn geweest om ten onrechte transfusie te krijgen.