Melding van Maand 2025-1 Een verkeerde aanname
De door afdeling 3C bestelde EC (A pos) is door de analist naar afdeling 3E gestuurd, per ongeluk. Vanuit afdeling 3C wordt naar het laboratorium gebeld waar de EC blijft en het lab gaat op zoek. De EC blijkt toegediend te worden aan een patiënt van afdeling 3E, de transfusie wordt gestaakt, er is 140 ml toegediend. Deze patiënt is A pos, geen reactie.
Melding aan TRIP:
Verkeerd bloedproduct toegediend, identificatie fout
Oorzaakanalyse:
Afdeling 3E had ook een EC besteld en heeft de EC toegediend die eigenlijk voor de patiënt op 3C bedoeld was. Bij het uit de buizenpost halen van de EC zijn de patiëntgegevens op het overdrachtsformulier niet op de juiste wijze gecontroleerd. Ook bij het bed zijn de controles van de gegevens op het transfusie formulier niet goed uitgevoerd en gaf Labosys een foutmelding (wit scherm) bij het scannen. De betrokken verpleegkundige heeft hierop geen actie ondernomen en ook niet een 2e verpleegkundige erbij gevraagd voor de controle.
De verpleegkundige had kort ervoor nog contact gehad met de patiënt op 3C en had blijkbaar deze naam nog in gedachte waardoor de aanname gedaan werd dat het de juiste patiënt was. De patiënt op 3E was niet aanspreekbaar, het polsbandje is niet gecontroleerd. Wel is gecontroleerd of de bloedgroep op de EC overeenkwam met die van de patiënt.
Verbetermaatregelen:
Het voorval is ziekenhuis breed besproken, om het bewustzijn te verhogen en de potentiële risico’s onder de aandacht te brengen. De casus is opgenomen in een klinische les