Bij een 46-jarige dialyse-patiënt die op de wachtlijst staat voor een niertransplantatie wordt een bloedmonster afgenomen om een Hb te bepalen. Op de Hb uitslag van 4,1 mmol/l worden 2 eenheden erytrocyten zonder problemen getransfundeerd. Hierna wordt opnieuw het Hb bepaald: dit blijkt 9,0 mmol/l te zijn. De analist vindt deze Hb stijging onwaarschijnlijk. Bij onderzoek blijkt het eerste Hb afgenomen te zijn uit de catheter voor chronische hemodialyse. Het afnemen van een bloedmonster uit deze catheter is gebruikelijk en is beschreven in een procedure. Deze catheter wordt gespoeld met NaCl. Geconcludeerd wordt dat het bloedmonster waarschijnlijk verdund is geweest.
Er wordt een melding gedaan bij TRIP in de categorie overig incident. Door een bloedmonstername fout zijn onnodig twee erytrocytenconcentraten toegediend. De patiënt heeft onnodig blootgestaan aan de risico’s van een bloedtransfusie.
TRIP wil het doen van meldingen van onnodige transfusie aanmoedigen. Het verzamelen van deze meldingen kan leiden tot aanbevelingen voor een optimaal bloedverbruik.
Dinsdag 7 april 2026 was de 100e geboortedag van Professor Jon J. van Rood (1926-2017), een baanbrekende Nederlandse immunoloog wiens werk de transfusie- en transplantatiegeneeskunde wereldwijd voorgoed heeft veranderd. Zijn ontdekking van het menselijk afweersysteem en de oprichting van cruciale organisaties hebben miljoenen levens beïnvloed. Als hoofd van de Bloedbank van het academisch ziekenhuis Leiden […]
Hier kunt u de presentatie vinden die Nelleke Richters gegeven heeft op de Meet the Expert bijeenkomst op 31 maart 2026.
