Een jonge vrouw is bekend met sikkelcelanaemie. Zij ondergaat een Sectio Caesarea en krijgt een nabloeding. Er worden met spoed 2 erytrocytenconcentraten aangevraagd. In verband met de sikkelcelanemie geldt voor patiënte volgens de CBO richtlijn (blz 58) een Rhesusfenotypecompatibel en Kell-negatief transfusieadvies.
Bij het invoeren van het transfusieadvies in het laboratorium stond de Caps Lock op het toetsenbord aan, waardoor eein plaats van EE werd ingevoerd bij deze patiënte met rhesusfenotype EE. De tweede autorisatie was nog niet verricht op het moment dat met spoed bloed werd aangevraagd. Patiënte kreeg een verkeerd bloedproduct toegediend: 2 eenheden erytrocytenconcentraat ccee Kell negatief in plaats van ccEE Kell negatief. De fout werd de volgende dag ontdekt door het laboratorium en hersteld in het laboratorium syteem.
Patiënt is een aantal malen gecontroleerd op de vorming van allo-anti-e. Deze kon gelukkig niet aangetoond worden.
Deze melding laat zien, dat een kleine vergissing bij het invoeren van een transfusieadvies in het computersysteem, waarbij door het per ongeluk aanstaan van de Caps Lock functie van het toetsenbord een verkeerd transfusieadvies werd geregistreerd, kan leiden tot uitgifte en transfusie van een verkeerd bloedproduct. Het is voorstelbaar dat deze fout makkelijk nog eens op kan treden bij het invoeren van een transfusieadvies in de computer.
Dinsdag 7 april 2026 was de 100e geboortedag van Professor Jon J. van Rood (1926-2017), een baanbrekende Nederlandse immunoloog wiens werk de transfusie- en transplantatiegeneeskunde wereldwijd voorgoed heeft veranderd. Zijn ontdekking van het menselijk afweersysteem en de oprichting van cruciale organisaties hebben miljoenen levens beïnvloed. Als hoofd van de Bloedbank van het academisch ziekenhuis Leiden […]
Hier kunt u de presentatie vinden die Nelleke Richters gegeven heeft op de Meet the Expert bijeenkomst op 31 maart 2026.
