maart 2017

Bij de vorige MvdM kreeg TRIP enkele kanttekeningen van melders:

1. 1. Pasgeborenen jonger dan 3 maanden vormen nog geen antistoffen daarom wordt in ons ziekenhuis geen uittypering gedaan bij pasgeborene.Hierbij kan het volgende probleem ontstaan (zie ook MvdM september 2014):Donorerytrocyten overleven maximaal ongeveer 3 maanden in de bloedbaan van de ontvanger. Binnen die periode zal de aanwezigheid van donorerytrocyten de bloedgroepbepaling kunnen beïnvloeden. Vooralsnog is na recente transfusie slechts met typering op DNA niveau een betrouwbare uitslag van de bloedgroep en uittypering van een patiënt te verkrijgen. In de CBO richtlijn wordt gewezen op dit probleem (blz. 86 en 87). Bovendien is niet uitgesloten dat een pasgeborene op nog circulerende donorerytrocyten op een later moment toch antistoffen kan vormen.
   2. In het algemeen worden O negatieve pedipacks geleverd.Wanneer het rhesus fenotype van het meisje en/of aanwezigheid van anti-c bij de moeder het noodzakelijk maakt om antigeen c negatief te transfunderen dan ontstaat bij Oneg pedipacks hetzelfde probleem als geschetst in casus 1 en 2.

In aansluiting op de MvdM van februari opnieuw aandacht voor problemen bij het (preventief) rhesus fenotype compatibel transfunderen bij vrouwen jonger dan 45 jaar.

Casus 1

Een jonge vrouw wordt via de SEH opgenomen wegens ernstige anemie (Hb 4,0 mmol/L) bij hypermenorroe. Haar bloedgroep wordt bepaald en blijkt Oneg, CCee k te zijn. Dit is een zeldzame fenotypering, er zijn op dat moment geen Oneg en cEK negatieve erytrocytenconcentraten (EC’s) voor patiënte beschikbaar. Omdat patiënte fors bloedverlies heeft wordt besloten een Oneg EC te transfunderen dat wel negatief is voor E en K, maar niet negatief voor antigeen c. De transfusie verloopt zonder problemen.

Een half jaar later wordt onderzoek naar irregulaire antistoffen uitgevoerd. Er wordt nieuwe antistofvorming geconstateerd: anti-c.

Melding aan TRIP: Nieuwe antistofvorming

Casus 2

Wegens fluxus post-partum moet een jonge vrouw met spoed een operatieve ingreep ondergaan. Er is sprake van massaal bloedverlies en op verzoek van de anesthesioloog worden door het bloedtransfusielaboratorium 2 Oneg ongekruiste EC’s naar de OK gebracht.

Tegelijkertijd worden kruisproeven uitgevoerd met 2 andere ABO-identieke EC’s (Opos) en is bloedgroep serologisch onderzoek voor patiënte gestart. Dan wordt duidelijk dat de screening positief is. De specificiteit van de antistoffen blijkt later anti-c en anti-E te zijn.

De anesthesioloog heeft bij de aanvraag voor de ongekruiste Oneg EC’s aangegeven zo lang mogelijk te zullen wachten met toediening. Dankzij het terughoudende transfusiebeleid kunnen de 2 Oneg EC’s, die zeer waarschijnlijk positief zijn voor antigeen c, tijdig worden omgewisseld voor 2 Opos EC’s met een negatief kruisproefresultaat.

Melding aan TRIP: Calculated risk situatie met nevencategorie Bijna ongeluk

Casus 3

Een jonge vrouw ondergaat een spoed laparotomie wegens acute buik en shockverschijnselen. Er blijkt een grote bloeding te zijn bij een geruptureerde extra-uteriene graviditeit. Bloedgroep en rhesus fenotype van patiënte zijn bekend: Opos CCDee. Er is slechts een beperkt aantal compatibele O EC’s op het bloedtransfusielaboratorium in voorraad, wegens de grote spoed wordt besloten ook een EC toe te dienen met de typering CcDee Kneg.

Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend

Registratie voor TRIP rapport:

Casus 1: Nieuwe antistofvorming met nevencategorie Calculated risk situatie in het verleden

Casus 2: Calculated risk situatie

Casus 3: Calculated risk situatie

Bespreking:

Deze casuïstiek illustreert de moeilijkheden die er zijn bij met name de beschikbaarheid van antigeen c negatieve EC’s. In alle bovenstaande casus is onderkend dat er c-negatieve EC’s gegeven dienden te worden, door de grote spoed kon hier echter in casus 1 en 3 niet aan worden voldaan.

In het verleden werden dergelijke voorvallen soms gemeld in de meldcategorie Verkeerd bloedproduct toegediend. Sinds 2016 bestaat meldcategorie Calculated risk situatie (zie onderstaande definitie): deze meldcategorie doet beter recht aan de situatie. Er is immers geen fout gemaakt maar er was sprake van overmacht, waarbij een bewuste keus is gemaakt om het risico van vorming anti-c te accepteren.

In casus 2 komt (evenals in casus 1) naar voren dat vrijwel alle rhesus D negatieve EC’s positief zijn voor antigeen c waardoor spoedsituaties waarbij Oneg ongekruiste EC’s worden aangevraagd een probleem opleveren. Wanneer de Oneg EC’s waren toegediend dan was er sprake van een Calculated risk situatie en in dit geval had er een ernstige reactie bij patiënte kunnen optreden omdat er een anti-c aanwezig bleek te zijn. De EC’s konden tijdig omgewisseld worden voor gekruiste Opos EC’s waardoor vrijwel uitgesloten mag worden geacht dat het een (op dat moment nog niet gespecificeerde) antistof incompatibel EC zou betreffen. De melder voegt nevencategorie Bijna ongeluk toe, invoelbaar want het is op het nippertje goed gegaan. Toch is deze casus geen Bijna ongeluk want er was geen sprake van een vergissing of fout die tijdig werd opgemerkt.

Calculated risk situatie

Een door de behandelaar goed afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van de transfusie, dat in de literatuur beschreven is en waarbij het beoogde effect van de transfusie van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan.

Bijna ongeluk

Elke vergissing/fout die, indien onopgemerkt gebleven, had kunnen leiden tot een verkeerde bloedgroepbepaling of tot uitgifte of toediening van een incorrect bloedproduct en die voor de transfusie is ontdekt.