juli 2015

Voor een 80-jarige patiënt die een bloeding krijgt tijdens een hemicolectomie worden door de anesthesist 2 erytrocyten-concentraten (EC) aangevraagd. Om 08:50 uur worden beide EC’s door een analist naar de OK gebracht. Korte tijd later blijkt dat de patiënt toch geen transfusie nodig heeft en om 09:10 uur wordt naar het transfusielaboratorium gebeld om door te geven dat de EC’s retour mogen.

Om 09:15 uur wordt op het lab de temperatuur van de EC’s gecontroleerd. De temperatuur van beide bloedproducten is hoger dan 10 ºC en beide EC’s worden onbruikbaar verklaard.

Bespreking

De EC’s zijn bij kamertemperatuur bewaard, er waren geen bijzondere omstandigheden en de eenheden waren binnen 30 minuten terug op het laboratorium. Volgens de CBO richtlijn mag een EC dat tot boven 10 ºC is opgewarmd door bewaren bij kamertemperatuur niet meer opnieuw worden opgeslagen. Wel zou het EC nog binnen 6 uur aan de patiënt mogen worden toegediend. De patiënt waar de EC’s voor waren aangevraagd had echter geen indicatie voor transfusie, na de operatie was haar Hb 7.2 mmol/l.

Gingen de EC’s nodeloos verloren?

Op het moment van een acute bloeding bij een patiënt is moeilijk in te schatten of en hoeveel EC’s er nodig zullen zijn. Achteraf gezien was uitgifte van 1 EC i.p.v. 2 tegelijk in deze situatie voldoende geweest. Daartegenover staat dat wordt aangenomen dat over het algemeen bij retourneren binnen een half uur een EC nog niet tot boven 10 ºC zal zijn opgewarmd en dat dus niet voor de hand lag dat bij eventueel niet toedienen beide EC’s verloren zouden gaan.

Het voorval is geregistreerd in meldcategorie overig incident, subgroep verloren gaan bloedproduct, waarbij de vermijdbaarheid niet te beoordelen is.

Link verwijderd, tekst aangepast (SM 2026)