Juli 2010

Vanuit een ziekenhuis in de regio wordt patiënt X, een 40-jarige vrouw, voor behandeling van AML doorgestuurd naar de afdeling hematologie van het meldende ziekenhuis. Het bloedtransfusielaboratorium ontvangt van het eerste ziekenhuis gegevens van pat X waaruit blijkt dat zij bekend is met anti-Fy(b). Wanneer het lab zelf de screening op irregulaire antistoffen van pat X verricht dan wordt een negatieve uitslag verkregen. Gezien de historische bevindingen elders wordt handmatig een positieve screeningsuitslag in het computersysteem ingevoerd, tevens wordt in het typeringsadvies aangegeven dat bloedproducten voor pat X negatief moeten zijn voor het Fy(b)-antigeen. In het Personal Medical Record (PMR) van pat X wordt eveneens het transfusieadvies toegevoegd. Men gaat ervan uit dat deze maatregelen voldoende zijn om te voorkomen dat voor pat X ongetypeerde of Fy(b) pos bloedproducten worden geselecteerd en dat hierdoor ook voor pat X altijd een lange kruisproef zal worden verricht.

Ongeveer 3 weken later wordt een EC voor pat X aangevraagd. De screening wordt herhaald en is opnieuw negatief. Er verschijnt geen signalering van het transfusieadvies. Een c, E en K neg bloedproduct waarvan de Fy(b)-typering onbekend is wordt geselecteerd en daarmee wordt een lange kruisproef verricht. Het EC wordt uitgegeven en toegediend.

Drie dagen later worden er opnieuw 2 EC’s voor pat X aangevraagd. De screening irras is weer negatief. De analist leest in het PMR het transfusieadvies voor pat X. Er worden eenheden getypeerd voor het Fy(a)-antigeen en vervolgens worden 2 Fy(a) neg EC’s geselecteerd en uitgegeven voor pat X. Beide EC’s worden toegediend.

Een week later heeft pat X opnieuw ery’s nodig. De screening is dan positief, er wordt anti-E en anti-Fy(b) geconstateerd. Er wordt een TRIP-melding nieuwe antistofvorming ingediend. Hierbij valt het de hemovigilantiemedewerker op dat er eenheden zijn toegediend die niet uitgetypeerd waren voor Fy(b).

De analyse van deze voorvallen levert een aantal conclusies op.

• Op het bloedtransfusielaboratorium zijn een aantal analisten van het KCL ingewerkt als nieuwe medewerkers voor transfusies. Hierbij zijn voor deze analisten de instellingen van het laboratoriumcomputersysteem niet aangepast aan hun nieuwe taken. Hierdoor verscheen geen signalering van het transfusieadvies voor pat X op het beeldscherm.

• Beide voorvallen vonden plaats buiten de normale kantooruren. De analisten waren net ingewerkt en werden geacht zelfstandig diensten voor het bloedtransfusielaboratorium te kunnen uitvoeren. Zij hadden echter nog weinig ervaring. Bovendien hadden zij vertrouwen in het laboratoriumcomputersysteem dat zou waarschuwen bij selectie van een ongeschikt bloedproduct voor een patiënt met irregulaire antistoffen.

• Wanneer in de antigeen/antilichaam tabel van het computersysteem de afwezigheid van een antigeen of de aanwezigheid van een antistof niet bij de patiënt is ingevuld (in dit geval was de anti-Fy(b) nog niet in dit lab aangetoond en dus ook niet als pos ingevuld) dan faalt de blokkering van bloedproducten die positief of niet getypeerd zijn voor het betreffende antigeen. Dit ondanks de aanwezigheid van een typeringsadvies.

Het is denkbaar dat soortgelijke situaties vaker optreden en dat ondanks het feit dat de aanwezigheid van een antistof bij een patiënt bekend is in het bloedtransfusielaboratorium het computersysteem onvoldoende mogelijkheden biedt om een waarschuwingssignaal af te geven bij selectie van een (mogelijk) ongeschikt bloedproduct.