januari 2009

Voor patiënt X moet de bloedgroep bepaald worden. Het eerste bloedmonster wordt ’s ochtends (8:00 uur) afgenomen en hieruit wordt bloedgroep AB pos bepaald. Aan het begin van de middag (14:00 uur) wordt uit het tweede bloedmonster nogmaals een bloedgroepbepaling gedaan, hierbij wordt A pos bepaald.

De bloedgroepen worden vervolgens ingevoerd in het computersysteem van het laboratorium (GLIMS), waarbij de bepaling van 14:00 uur (A pos) als eerste wordt ingevoerd. De bepaling van 8:00 (AB pos) wordt per abuis als tweede bloedgroepbepaling voor patiënt X ingevoerd. Er zou nu een melding moeten verschijnen dat er een verschil is tussen de beide ingevoerde bloedgroepen. Het computersysteem meldt echter deze bloedgroepdiscrepantie niet.

Als definitieve bloedgroep voor de patiënt X is nu vastgelegd bloedgroep AB pos. Door de afdeling zijn twee eenheden erytrocyten besteld voor patiënt X. De aanvraag wordt verwerkt en er worden twee zakken B pos bloed klaargelegd voor uitgifte.

Op de verpleegafdeling kunnen verpleegkundigen in het computersysteem zien of het aangevraagde bloed al klaar ligt om opgehaald te worden. Wanneer gecheckt wordt of het bloed voor patiënt X opgehaald kan worden, dan merken twee oplettende verpleegkundigen dat er voor patiënt X verschillende bloedgroepen vermeld staan (A pos en AB pos). Er wordt contact opgenomen met het bloedtransfusielaboratorium en gevraagd of de uitslagen correct zijn.

Het bloedtransfusielaboratorium neemt onmiddellijk de gereserveerde zakken bloed terug op voorraad en gaat de bloedgroep van patiënt X opnieuw bepalen. Tevens probeert men te achterhalen wat er fout is gegaan.

De bloedgroep van patiënt X blijkt uiteindelijk A pos te zijn. De bepaling van 8:00 uur was niet goed afgelezen. Dankzij de oplettendheid van de verpleegkundigen is dus een ernstige fout die voor deze patiënt in het ergste geval fatale gevolgen had kunnen hebben gelukkig tijdig ontdekt.

Waarom melde het computersysteem de bloedgroepdiscrepantie niet? Doordat de bloedgroep die bepaald was om 8:00 uur als 2e bepaling ingevoerd werd, is deze vergeleken met zichzelf (want automatisch werd de vroegste bepaling als 1e bepaling ter vergelijking geselecteerd). Het systeem signaleerde ook niet dat er maar één bepaling werd gebruikt omdat er wel een latere bepaling van 14:00 uur was ingevoerd.

Kan dit probleem ook elders optreden? Vermoedelijk wel. Het lijkt verstandig om naar aanleiding van deze casus hierop het computersysteem te controleren. Met een aanpassing van de confirmatietrigger valt te vermijden dat een bepaling met zichzelf vergeleken mag worden. Bloedgroepuitslagen mogen nooit uit dezelfde order afkomstig zijn.