Melding van de maand december 2017: pneumonie? of toch niet ….

Een man van 67 wordt ’s nachts op de Spoedeisende Hulp opgenomen i.v.m. pijn op de borstklachten en aanhoudende melaena bij Ascal gebruik. Patiënt heeft een uitgebreide medische voorgeschiedenis met o.a. COPD en vaatlijden (status na stentimplantatie a.femoralis, aortabifurcatieprothese, onderwandinfarct, angina pectoris). De X-thorax bij opname vertoond een beeld passend bij COPD (emfysemateus longbeeld) met een slank hart en normaal mediastinum superius, er zijn geen aanwijzingen voor pneumonie of overvulling. Het Hb van patiënt blijkt 4,5 mmol/L en er worden drie erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd.

Tijdens transfusie is er lichte temp.stijging, de toediening van het eerste EC wordt tijdelijk onderbroken, maar na overleg met de behandelend arts wordt besloten deze voort te zetten (totale inlooptijd 4 uur). Aan het einde van de transfusie is de temperatuur nog verhoogd (≥ 1 <2 ^oC) en wordt patiënt toenemend kortademig. Er ontstaat een beeld van acute respiratoire insufficiëntie, patiënt wordt overgeplaatst naar de IC en hij moet worden geïntubeerd. Er wordt gedacht aan TRALI, exacerbatie COPD, decompensatio cordis of pneumonie.

De (AP) X-thorax die ongeveer een uur na het ontstaan van de respiratoire problemen is gemaakt toont de tube in goede positie en er wordt uitgebreide consolidatie in de rechterlong passend bij zeer uitgebreide pneumonie beschreven, links is er een beeld passend bij pre-existent emfyseem. Een ECG laat nieuwe ST depressies lateraal zien en er is sprake van stijging van de cardiale enzymen. Wegens het gastro-intestinaal bloedverlies wordt geen PCI uitgevoerd. Op de echo cor is sprake van slechte linker ventrikelfunctie (poliklinisch is een week eerder een “redelijke LV functie” beschreven).

Patiënt wordt kortdurend ondersteund met noradrenaline en Perfan, waarna de diurese spontaan ruim op gang komt. De medicatie kan vlot worden afgebouwd en de volgende dag kan patiënt gedetubeerd worden.

Melding aan TRIP: Volume overbelasting (TACO), graad 3, imputabiliteit mogelijk

Bespreking:
In eerste instantie is in deze casus gedacht aan TRALI, exacerbatie COPD, decompensatio cordis of pneumonie. Op de aanvraag voor de X-thorax is echter niet vermeld dat de klachten tijdens transfusie zijn ontstaan. In de uitslag wordt met name een beeld passend bij uitgebreide pneumonie rechts beschreven. Het verdere verloop maakt echter pneumonie, exacerbatie COPD of TRALI minder waarschijnlijk. Bij herbeoordeling van de X-thorax is geoordeeld dat dit asymmetrische beeld gebaseerd kan zijn op pre-existente afwijkingen door COPD en kan passen bij decompensatio cordis / TACO in het kader van een myocardinfarct.

Deze melding toont aan dat het totaal beeld essentieel is: in welke context moeten de bevindingen van onderzoek bij een reactie worden gezien. Belangrijk voor een goede beoordeling van een transfusiereactie is het onderliggend lijden en de actuele klinische uitgangssituatie van patiënt, klinisch oordeel behandelaar, ingezette behandeling met beloop en alle onderzoekresultaten.