december 2016

Een 85-jarige vrouw is opgenomen op de afdeling chirurgie wegens een collumfractuur. Zij is bekend met cryptogene levercirrose en splenomegalie. De trombocytentelling levert een uitslag op vanen omdat patiënte tevens antistolling gebruikt wordt preoperatief transfusie met een trombocytenconcentraat voorgeschreven. Begin van de middag wordt de transfusie gestart, tijdens het inlopen krijgt patiënte een koude rilling en er wordt een temperatuurstijging geconstateerd. Zij maakt een wat verwarde indruk en klaagt over misselijkheid. Daarnaast valt op dat zij gaat hoesten, kortademig is en dat haar stem hees klinkt. De transfusie wordt na inlopen van ongeveer 200 mL gestaakt. Er wordt Tavegil gegeven en daarna voelt patiënte zich beter.

Bij onderzoek naar de transfusiereactie worden de volgende bijzonderheden gevonden:

De volgende ochtend hoest patiënte nog steeds en de dyspnoe is ongewijzigd, dan wordt het beeld als pneumonie beoordeeld en behandeld. Drie dagen later kan patiënte geopereerd worden (THP), tijdens OK wordt er zonder problemen nogmaals een transfusie met trombocytenconcentraat toegediend. In de dagen na de operatie zijn er weer perioden met dyspnoeklachten waarvoor patiënte meerdere malen furosemide krijgt. Een X-thorax van 2 dagen na operatie laat echter geen overvullingsbeeld of andere verklaring voor de klachten zien: slank hart en mediastinum, hili en longvaattekening normaal. Geen haarden of infiltraten. Geen pneumothorax. Ongeveer 2 weken na opname is mevrouw volledig hersteld en kan zij huiswaarts.

De reactie is geregistreerd in meldcategorie Overige reactie, ernst 1, imputabiliteit mogelijk.

Hartelijk dank aan allen die gereageerd hebben. In de beoordelingen die TRIP van de lezers heeft ontvangen wordt Overige reactie en TAD als meldcategorie gekozen en er worden terechte kanttekeningen geplaatst bij de gegevens die beschikbaar zijn om de ernstgraad te kunnen inschalen.

Bespreking:

Bij deze reactie zijn er diverse meldcategorieën die in aanmerking komen. In eerste instantie is gedacht aan een

Anafylactische transfusiereactie

• het verloop van de reactie maakt echter dat deze meldcategorie minder waarschijnlijk wordt: de volgende ochtend is er nog koorts, dyspnoe, hoest en heesheid.

Daarnaast is onderzoek gedaan naar

TRALI en TACO

• de X-thorax die kort na de reactie is gemaakt levert geen aanwijzingen voor TRALI op en wordt evenmin beoordeeld als passend bij overvulling. Beginnende TACO wordt met deze uitslag wellicht niet geheel uitgesloten: wat drukke vaattekening en bol cor, terwijl op een latere X-thorax-uitslag een slank hart en normale vaattekening wordt beschreven. In de behandeling van de reactie is echter geen toediening diureticum vermeld en daarom is geacht dat er onvoldoende onderbouwing is voor meldcategorie Volume overbelasting.

Post-transfusie bacteriëmie

• De (éénmalig) positieve bloedkweekuitslag is als niet relevant beoordeeld. Deze meldcategorie is dus niet van toepassing.

En er is gedacht aan

TAD (transfusion-associated dyspnea)

• Voor meldcategorie TAD wordt als voorwaarde gesteld dat ademhalingsproblemen de enige of meest prominente verschijnselen zijn en er geen andere mogelijke verklaring voor de klachten is. Bij patiënte waren er in eerste instantie KR en temp.stijging gepaard gaand met verwardheid en misselijkheid. De volgende dag is bij aanhoudende koorts gestart met antibiotica omdat pneumonie waarschijnlijk werd geacht.

Niet-hemolytische transfusiereactie

• Is niet van toepassing omdat de combinatie van symptomen (m.n. dyspnoe/hoest/heesheid) en het verloop van de reactie (temp. >24 uur na reactie nog verhoogd) niet binnen de criteria voor deze meldcategorie passen.

Er blijft na het uitsluiten van deze meldcategorieën nog maar geschikte 1 optie over: Overige reactie.

Naast transfusie is pneumonie een andere aannemelijke verklaring voor de reactie dus de imputabiliteit wordt ingeschaald als mogelijk. De ernst van deze reactie is minimaal graad 1 (er is morbiditeit) maar wanneer er sprake is van verlenging van de opname, bijvoorbeeld doordat de operatie nu pas op een later moment kon worden uitgevoerd, dan zou graad 2 van toepassing zijn. TRIP kan dat niet beoordelen zonder extra vragen te stellen, in deze casus is de inschaling van de melder in de TRIP registratie overgenomen.