april 2012

Op de dagbehandeling komt patiënt A, een vrouw van 40 jaar, voor transfusie van 2 eenheden bestraalde ery’s en 1 eenheid bestraalde trombo’s wegens anemie en trombocytopenie bij ALL (op de polikliniek 1 dag eerder Hb 4,1 en trombo’s 12).

De 2 EC’s worden zonder problemen toegediend. Daarna vertelt patiënt A de vpk dat zij ook nog trombo’s moet krijgen. De vpk gaat bij het laboratorium navragen of er ook een TC klaarligt voor patiënt A. De analist van het bloedtransfusielaboratorium heeft echter nog een EC in plaats van een TC voor patiënt A.

In de loop van de middag wordt de 3e EC toegediend en vervolgens gaat patiënt A naar huis.

Drie dagen later meldt patiënt A zich bij het ziekenhuis omdat zij sinds 2 dagen vooral ’s nachts last heeft van bloedingen (bloeding uit de infuusplaats en neusbloeding); de trombo’s zijn gedaald tot 4. Patiënt A krijgt op de afdeling dagbehandeling trombocyten. Wanneer vervolgens blijkt dat het Hb 3.8 is wordt zij opgenomen op de afdeling hematologie om ook nog 2 EC’s toegediend te krijgen

Hoe kon het gebeuren dat er geen TC maar wel een 3e EC werd toegediend?

Op het laboratorium blijken 3 aanvragen voor bloedproducten voor patiënt A aanwezig te zijn uitgeschreven door 2 verschillende artsen. Aanvraag 1 is voor 2 EC + 1T, aanvraag 2 is voor 2 EC’s en aanvraag 3 is voor 1 TC. De formulieren zijn onduidelijk ingevuld en incompleet. O.a. is op geen van de aanvragen de datum van aanvraag of de datum waarop  toediening moet plaatsvinden vermeld en dit hoort er wel op te staan. ’s Ochtends lagen er 2 EC’s voor patiënt A klaar en ’s middags werd opnieuw een EC voor patiënt A klaargemaakt. Het is niet meer te achterhalen of op de eerste behandeldag aanvraag 2 en 3 tegelijkertijd met aanvraag 1 op het lab aanwezig waren of dat dit de aanvraagformulieren zijn van de transfusies van 3 dagen later. Het blijft onduidelijk waarom op de eerste behandeldag de aanvraag voor 1 TC over het hoofd is gezien. Mogelijk heeft ook een rol gespeeld dat de dagbehandeling voor hematologiepatiënten net overgegaan was naar een andere afdeling. Hierdoor moest een vpk die niet vertrouwd was met de manier van noteren door de behandelend arts de transfusieopdracht uitvoeren. Achteraf blijkt dat het bij de vpk van de dagbehandeling niet duidelijk was wat de opdracht van de arts: 2 EC + 1T, die geschreven is op het opnameformulier, precies inhield. Bij 1T dacht de vpk dat het intrathecaal (IT) betekende, een term die meer werd gebruikt op de afdeling. De vpk nam aan dat door de analist van het bloedtransfusielaboratorium het juiste soort bloedproduct werd uitgegeven.

Taalkundig gezien is er sprake van toediening van een verkeerd bloedproduct (EC ipv TC) volgens de TRIP definitie is er echter sprake van meldcategorie VBT in

“Alle gevallen waarin de patiënt werd getransfundeerd met een bloedproduct dat niet voldeed aan alle vereisten van een goed product voor de betreffende patiënt, of dat bedoeld was voor een andere patiënt”.

Het EC voldeed echter wel aan de vereisten van een goed product voor patiënt A en was ook voor patiënt A bedoeld, dus in dat opzicht is er geen sprake van een VBT. De bloeding die is opgetreden kan ook moeilijk worden toegeschreven aan het extra EC dat is getransfundeerd, het verzuimen om een TC toe te dienen lijkt hiermee logischer verband te houden. In overleg met de melder is dit voorval geregistreerd als overig incident met nevencategorie overige reactie, ernstgraad 2 (omdat klinische opname volgde) en imputabiliteit waarschijnlijk (indien trombo’s zouden zijn toegediend dan werd de kans op het krijgen van een bloeding kleiner, het onderliggend lijden is echter een factor die een verhoogde kans op bloeding geeft en tevens werd patiënt A behandeld met antistolling vanwege eerdere longembolie).

SHOT heeft voor vergelijkbare incidenten, waarbij een bloedproduct onnodig of te veel van een bepaalde soort bloedproduct is toegediend en/of verzuimd is een bepaalde soort bloedproduct toe te dienen of ernstige vertraging voor toediening is opgetreden, sinds enige tijd de meldcategorie I and U (Inappropriate, unnecessary and under/delayed transfusion).