april 2009
Een voorbeeld van een melding die het belang van het selecteren van het juiste bloedproduct voor een bepaalde patiëntencategorie onderstreept en het nut van het nauwkeurig uitzoeken van incidenten om die in de toekomst te voorkomen.
Van een melder ontvangt TRIP schriftelijk een jaaroverzicht van de nieuwe antistofvorming geconstateerd in het betreffende ziekenhuis. Het overzicht is in de vorm van een Excel bestand aangeleverd, waarbij de gegevens zeer volledig zijn: geslacht, geboortedatum, zwangerschap, soort bloedproduct en transfusiedatum, constateringdatum, nieuwe antistof met imputabiliteit en ernstgraad (0).
Eén melding valt hierbij op: bij een 40- jarig vrouw wordt na transfusie van 2 erytrocytenconcentraten en 1 trombocytenconcentraat anti-D gevormd. Op de vraag van TRIP of nagegaan is wat de oorzaak was van de anti-D vorming kwam een uitgebreid antwoord: patiënte heeft een ernstige aplastische anemie e.c.i. en is transfusiebehoeftig. Haar bloedgroep is A negatief en de irregulaire antistofscreening is negatief. In een periode van een half jaar kreeg zij meer dan 25 A negatieve en O negatieve erytrocytenconcentraten en 20 A negatieve en O negatieve trombocytenconcentraten toegediend. Tweemaal werden echter in strijd met de geldende laboratoriumprocedure O positieve trombocytenconcentraten toegediend. Hierbij werd geen ampul anti-D toegediend om immunisatie te voorkomen.
De CBO-richtlijn vermeldt: “Bij trombocytentransfusie wordt geadviseerd waar mogelijk AB0-compatibel te transfunderen“ en tevens “Bij voorkeur dienen trombocytentransfusies D-compatibel te worden getransfundeerd. Rhesus D-negatieve vrouwelijke patiënten < 45 jaar dienen uitsluitend D-negatieve trombocytenconcentraten te ontvangen en als transfusie met D-positief trombocytenconcentraat niet is te vermijden, dan dient eventuele immunisatie te worden voorkomen door het toedienen van een ampul anti-D à 375 IE”.
Trombocyten zijn slechts beschikbaar met bloedgroep A en O en er worden met enige regelmaat incompatibele trombocyteneenheden uitgegeven. Daarom werd er geen compatibiliteitstabel voor trombocyten gebruikt, er was uitsluitend een voorschrift in de tekst dat Rhesus D negatieve vrouwen jonger dan 45 jaar altijd Rhesus D negatieve trombocyten dienen te krijgen. Er is een foutmelding gedaan en de medewerkers zijn opnieuw geïnstrueerd. De compatibiliteitstabel is alsnog ingevuld. Er is melding gedaan aan de behandelaar, die aangaf dat patiënte geen kinderwens meer had.
In de TRIP registratie is de melding geregistreerd als “verkeerd bloedproduct toegediend” met nevencategorie “nieuwe antistofvorming”.
De anti-D antistof was aantoonbaar gedurende ongeveer 1 maand na transfusie Hierna kon de anti-D niet meer aangetoond worden, er is meer dan 15 maal gescreend. In eerste instantie werd verondersteld dat het om een passief verkregen anti-D antistof ging, waarvan de toediening niet bekend was bij het laboratorium. Echter ook In het medisch dossier werd geen toediening van anti-D vermeld. De verklaring voor het verdwijnen van de antistof is waarschijnlijk gelegen in de behandeling van de aplastische anemie met ATG (anti-thymocytenglobuline), dat de antistofproductie heeft onderdrukt. Patiënte maakt het thans goed en is niet meer transfusiebehoeftig.