Bezint eer ge begint 

Casus 1
Bij de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) wordt de komst van een bloedende patiënt aangekondigd. Alles wordt in gereedheid gebracht om de patiënt te ontvangen, er worden bij het bloedtransfusielaboratorium alvast 4 eenheden bloed aangevraagd. Met spoed worden 4 O negatieve ongekruiste erytrocytenconcentraten (EC) klaargemaakt en naar de SEH gebracht. De patiënt is nog niet gearriveerd maar één van de EC’s wordt alvast aangeprikt zodat de toediening bij aankomst zo nodig direct kan starten ….

Bij binnenkomst van de patiënt blijkt de bloeding minder ernstig dan verwacht, er is geen transfusie nodig. Drie van de vier EC’s kunnen teruggeplaatst worden in de voorraad, het aangeprikte EC is hierdoor echter onbruikbaar geworden.

Casus 2
Wegens bloeding na een orthopedische operatie wordt voor patiënt X een EC opgehaald bij het bloedtransfusielaboratorium. Het EC kan echter nog niet aangehangen worden want patiënt X heeft nog geen infuus. Het lukt niet om een infuus aan te leggen. Het EC wordt pas 2 uur na uitgifte geretourneerd naar het lab en moet daardoor op onbruikbaar worden gezet.

Casus 3
Een MDS patiënt wordt opgenomen i.v.m. koorts en algehele malaise. Er zijn antibiotica i.v. voorgeschreven en bij een Hb van 4,3 is ook transfusie aangevraagd. Bij het lab wordt 1 EC opgehaald. Daarna wordt in overleg met de arts besloten om de transfusie uit te stellen en eerst cefuroxim toe te dienen. Het EC wordt niet tijdig geretourneerd naar het lab.

Casus 4
Voor patiënt Y is een EC opgehaald bij het lab, het EC wordt alvast aangeprikt. Wanneer hierna de controles van de vitale functies worden gedaan blijkt dat patiënt Y koorts heeft en in overleg met de arts wordt de transfusie uitgesteld. Het EC is door het aanprikken onbruikbaar geworden.

Casus 5
Het bloedtransfusielaboratorium ontvangt een aanvraag voor 4 EC’s voor een patiënt die in het weekend een operatie moet ondergaan. De EC’s voor patiënt Z worden in een koelbox met koelelementen naar de OK gebracht. De bloedproducten worden bij overdracht van de analist aan de OK-medewerker gecontroleerd en de koelbox met EC’s wordt daarna door de OK-medewerker in het doorgeefluik van de operatiekamer gezet.

Op maandagochtend wordt de koelbox met daarin de 4 ongebruikte EC’s aangetroffen in het doorgeefluik. Patiënt Z had tijdens de operatie toch geen bloed nodig en er is vergeten om de bloedproducten te retourneren naar het laboratorium.

Bespreking
Logischerwijs is niet altijd van te voren bekend of en hoeveel bloedproducten nodig zullen zijn voor een patiënt. Ook kunnen er onvoorziene omstandigheden zijn waardoor transfusie moet worden uitgesteld. Het is echter altijd belangrijk om er rekening mee te houden dat het om belangeloos afgestaan menselijk donormateriaal gaat en om nodeloos verloren gaan van bloedproducten te vermijden. Goede bewaking van de voortgang van het transfusieproces (Is er daadwerkelijk een indicatie voor transfusie? Heeft de patiënt een goed lopend infuus? Zijn er geen belemmerende factoren?) en correcte afhandeling van eventuele ongebruikte bloedproducten is hiervoor noodzakelijk. Wachten met aanprikken van een bloedproduct totdat redelijkerwijs zeker is dat de patiënt het bloed kan en moet ontvangen zal hierbij nauwelijks vertraging opleveren.

Een ander punt is het risico van het op een later moment alsnog toedienen van een product dat te lang buiten een gevalideerde bloedbewaarkoelkast is bewaard of het aan een andere patiënt toedienen van een “verkeerd” bloedproduct dat ontstaat wanneer bloedproducten onbewaakt achterblijven op een afdeling zoals in casus 5.

Alle bovenstaande gevallen zijn geregistreerd in meldcategorie Overig incident, subgroep nodeloos verloren gaan bloedproduct.