september 2012

Patiënt X, een hoogbejaarde man, wordt geopereerd wegens een collumfractuur. Er wordt bloedtransfusie aangevraagd in verband met perioperatief bloedverlies. In het LIS is geen transfusiehistorie bekend. De bloedgroep van patiënt X wordt 2x bepaald, screening op irregulaire antistoffen is negatief. Na de operatie krijgt patiënt X zonder problemen 1 EC toegediend.

Een maand later blijkt dat de bloedgroephistorie van patiënt X toch al eerder bekend was en dat hij bovendien bekend was met irregulaire antistoffen tegen bloedgroepantigenen: anti-Cw. Deze antistoffen werden bij de laatste screening niet (meer) aangetoond en logischerwijs werd bij de selectie van het bloedproduct hiermee toen geen rekening gehouden.

Er wordt een melding gedaan van VBT.

Hoe kon deze fout ontstaan?

Enige tijd geleden werd in het bloedtransfusielaboratorium van ziekenhuis A besloten over te gaan op een ander Laboratorium Informatie Systeem (LIS). De reeds geregistreerde bloedgroepgegevens moesten hierdoor noodzakelijkerwijs geconverteerd worden naar het nieuwe systeem. Voor de validatie werd in de Testomgeving de overgezonden gegevens van ca. 250 willekeurige patiënten (met een transfusieverleden) vergeleken met de gegevens in het bestaande LIS: Bloedgroep-Rh(D) / screening / antistoftypering / Rh-K-fenotype en bijzonderheden. Een criterium hierbij was dat naast alle blgr-rh(D)-typen ook alle typen antistoffen minimaal 1x gecheckt werden. De ‘vertaalproblemen’ die daarbij gevonden werden, zijn opgelost. Vervolgens werd de conversie uitgevoerd in de werkomgeving. Na deze stap werden steekproeven genomen en werden geen discrepanties geconstateerd. Het nieuwe LIS kon in gebruik genomen worden.

Later bleek dat van een aantal patiënten de bekende allo-antistoffen niet in het nieuwe systeem waren overgekomen.

Er zijn 2 oorzaken gevonden.

1. De conversie is door een ‘bug’ niet volledig voltooid; patiënten met een hoog patiënt identificatie nummer (pin) zijn niet overgezonden.
2. Een aantal patiëntnummers is afgewezen; hieronder waren nummers van overleden patiënten, maar helaas ook patiëntnummers die in het nieuwe LIS nog niet actief waren. Toelichting: Het Medisch Microbiologisch Laboratorium (MML) behorend bij ziekenhuis A werkt al meer dan 10 jaar met dit “nieuwe” LIS. Patiëntnummers die geen order hadden bij het MML werden bij de conversie van de bloedgroepgegevens door het LIS afgewezen.

Aanbevelingen:

• Check het aantal over te zenden/overgezonden records
• Controleer patiëntnummers over de gehele linie
• Om systemen veilig te kunnen converteren is een uniforme nomenclatuur raadzaam

Hoe werd ontdekt dat patiënt X een verkeerd bloedproduct toegediend kreeg?

Patiënt X heeft geen verschijnselen van een transfusiereactie vertoond. Toevalligerwijze werd bij een andere patiënt geconstateerd dat bij de conversie niet alle informatie was overgekomen. Bij de daaropvolgende herstelactie en controle van de bij conversie afgewezen patiëntnummers is ontdekt dat patiënt X een erytrocytenconcentraat had gekregen dat niet getypeerd was voor het Cw-antigeen. Biochemische bepalingen van patiënt X uit de periode na de transfusie (voor zover bepaald) lieten geen bijzonderheden zien: LDH was licht verhoogd en daalde na transfusie, bili 8 voor operatie, stijgend tot 13 en weer gedaald naar 6. Bij Kaukasische donors is het Cw antigeen zelden aanwezig, er is dus een grote kans dat het bloedproduct bij toeval Cw negatief was.