Wat is uw geboortedatum?

Casus 1
Een medewerker van een huisartsenlaboratorium doet de prikronde. Die dag moet er ook bloed afgenomen worden bij mevrouw Rutte, een 80-jarige bewoonster van een verpleeghuis. De namen van alle te prikken patiënten staan op een getypte lijst en er is een apart aanvraagbriefje voor iedere patiënt waarop de identiteitsgegevens handgeschreven vermeld staan. Het aanvraagbriefje voor mevrouw Rutte is onduidelijk geschreven, de lab medewerker leest dat er mevrouw van Putten staat en roept deze naam. Eén van de bewoners wordt aangewezen, toevallig heet zij van Putten, controle van de geboortedatum lukt niet want mevrouw is dement en kan haar geboortedatum niet zeggen. Mevrouw van Putten wordt geprikt.

De verzorging ontdekt enige tijd later dat mevrouw Rutte niet is geprikt, zij heeft geen pleister op haar arm maar mevrouw van Putten wel. Zij nemen contact op met het lab om te vragen waarom mevrouw Rutte niet is geprikt en zo komt de fout tijdig aan het licht. Er wordt alsnog bloed afgenomen bij mevrouw Rutte, onder meer voor bloedgroepbepaling. Het is onbekend of de fout ook aan het licht zou zijn gekomen door constateren van een bloedgroepdiscrepantie. De bloedgroep van mevrouw Rutte was al eerder bekend op het lab, maar mevrouw van Putten is geen bekende patiënt en er hoefde van haar ook geen bloedonderzoek te worden gedaan.

TRIP melding: Bijna ongeluk, subgroep ABO risico

Casus 2
Op een afdeling interne geneeskunde zijn twee patiënten met bijna dezelfde naam aanwezig: meneer de Jongh en meneer de Jong. Beide patiënten gaan ongeveer tegelijkertijd een transfusie met een erytrocytenconcentraat (EC) krijgen. De transfusie bij patiënt de Jong is al gestart. Bij controle van naam en geboortedatum van patiënt de Jongh (Apos) wordt opgemerkt dat het aanwezige EC niet voor hem, maar voor patiënt de Jong is. Gelukkig hebben beide patiënten dezelfde bloedgroep en zijn er geen nadelige gevolgen door toediening van een gering deel van het verkeerde bloedproduct aan meneer de Jong.

TRIP melding A: Verkeerd bloedproduct toegediend, subgroep ABO risico
TRIP melding B: Bijna ongeluk, subgroep ABO risico

Casus 3
Het lab ontvangt van de SEH bloedbuizen en een aanvraag voor onderzoek, onder meer bloedgroepbepaling, van mevrouw A. Na enige tijd neemt de SEH contact op met het lab: de bloedbuizen en de aanvraag zijn niet van mevrouw A maar van een andere patiënt, een man met dezelfde achternaam maar een andere geboortedatum. Het is bij TRIP niet bekend of deze fout ook zou zijn ontdekt door constateren van een bloegroepdiscrepantie.

TRIP melding: Bijna ongeluk, subgroep ABO risico

Casus 4
Mevrouw B wordt met een ambulance naar de SEH gebracht. De ambulancedienst meldt mevrouw aan als patiënt B1. Mevrouw geeft geen antwoord op de vraag naar haar geboortedatum. De gegevens van mevrouw B1 zijn geselecteerd en gebruikt voor het polsbandje. De SEH prikt bloed en gebruikt het polsbandje om de identiteit van patiënt B1 te controleren. Het lab bepaald onder andere de bloedgroep en de uitslag wordt vastgelegd voor patiënt B1. Later blijkt de identiteit van mevrouw niet B1 maar B2 te zijn met een andere geboortedatum.

Van mevrouw B1 is de bloedgroep niet bekend op het lab dus de fout kan niet worden ontdekt door constateren van een bloedgroepdiscrepantie. Voor patiënt B2 is de bloedgroep in eerste instantie onder de verkeerde patiëntgegevens vastgelegd, maar in geval van een transfusie zou zij wel bloed van haar eigen bloedgroep hebben gekregen. Wanneer de fout niet zou zijn ontdekt dan was er voor mevrouw B1 risico ontstaan omdat er dan ten onrechte een bloedgroep voor haar bekend is.

TRIP melding: Bijna ongeluk, subgroep ABO risico

Bespreking
Deze casus tonen eens te meer dat goed identificeren, dus de patiënt zelf naam en geboortedatum laten zeggen, belangrijk is. Een patiënt die daartoe niet in staat is zal geïdentificeerd moeten worden door een verzorger, familielid of begeleider die de patiënt en patiënts geboortedatum kent. Bij opname op de SEH of in de kliniek is het essentieel om te zorgen dat de juiste patiëntgegevens worden ingevoerd of geselecteerd. Evenals bij alle stappen van de bloedtransfusieketen met betrekking tot een specifieke patiënt, vanaf het onderzoek voor stellen van de indicatie tot en met onderzoek naar het effect van een transfusie telkens weer zal de identificatie van de patiënt correct moeten worden uitgevoerd.

NB de namen in deze casus zijn gefingeerd.