Melding van de maand november 2020: Opnieuw een hoofdrol voor het etiket – Bijna ongeluk

Patiënt M, een oudere vrouw, ligt na een orthopedische ingreep opgenomen op een verpleegafdeling. Daar ligt ook Mw. L opgenomen. Op een middag tijdens de prikronde moeten zij beiden geprikt worden voor het bepalen van hematologische en/of chemie-parameters en voor patiënt M ook de bloedgroep.

De elektronisch aangemelde laboratorium orders worden op het klinisch chemisch hematologisch laboratorium (KCHL) door het laboratoriuminformatiesysteem (LIS) verwerkt; er komen automatisch priklijsten en bijbehorende etiketten. Op deze geprinte A4 lijst staan (per verpleegafdeling) gegevens van meerdere patiënten die op dat moment geprikt moeten worden. Deze gegevens betreffen o.a. naam, geboortedatum, kamernummer en de bepalingen die zijn aangevraagd. Deze gegevens staan ook op de etiketten. Eén van de collega’s van de afdeling  van het KCHL bevestigt vervolgens het strookje etiketten behorende bij de patiënten van één verpleegafdeling op de bijbehorende priklijst.  Andere collega’s gaan vervolgens met de priklijst naar de afdeling om bij de patiënten bloed af te nemen. Indien de patiënt daadwerkelijk geprikt wordt, worden de etiketten van het strookje afgehaald en op de buizen geplakt. De identificatie van de patiënt met de gegevens op de buis vindt op dat moment plaats.

Op een gegeven moment belt de arts-assistent naar de afdeling om te melden dat de chemie-uitslagen (Kreatinine 77 i.p.v. 300) van patiënt L niet overeen komen met de historie, en vraagt of de bepaling wel goed is gegaan.  Later blijken er ook voor patiënt M onverwachte uitslagen te zijn en wordt achterhaald dat de etiketten van patiënt M zijn geplakt op de bloedbuizen van patiënt L en andersom. Op dat moment was de bloedgroepbepaling nog niet gedaan. De bloedgroep uitslag zou voor patiënt M de verwisseling eveneens aan het licht gebracht hebben (0pos wat Apos zou moeten zijn). Er was voor beide patiënten geen transfusie-aanvraag. De uitslagen voor beide patiënten zijn verwijderd en de patiënten zijn opnieuw geprikt.

Bespreking

In dit geval zijn bij het bevestigen van de etiketten op de priklijst, de etiketten van patiënt M en patiënt L verwisseld. De identificatie aan bed heeft bij beide patiënten wel plaats gevonden, echter niet met de gegevens op de buis, maar met de gegevens op de priklijst. Zodoende werd niet opgemerkt dat eerder de strookjes etiketten verkeerd waren bevestigd. De verwisseling werd opgemerkt op het moment dat de arts-assistent de chemie uitslagen van patiënt L inzag. Deze uitslagen bleken dusdanig onverwacht dat er navraag werd gedaan over de gang van zaken.

Een bloedgroep was op dat moment nog niet bepaald. Beide patiënten hadden wel een verschillende bloedgroep, namelijk Apos en Opos, dus het voorval had ook door een bloedgroepdiscrepantie ontdekt kunnen worden. Dit voorval zal daarom tevens meegenomen worden in de analyses bij het TRIP project bloedgroepdiscrepanties.

Het is denkbaar dat dergelijke verwisselingen niet ontdekt worden wanneer (nog) geen bloedgroep is bepaald of als de bloedgroep toevalligerwijs hetzelfde is en de discrepanties in andere uitslagen minder opvallend zijn. Dit soort voorvallen kan, naast risico’s met betrekking tot bloedgroep- en irregulaire antistofbepaling, leiden tot overbodige therapie of juist uitblijven van behandeling.

TRIP melding:                   Bijna ongeluk, subgroep ABO risico