Een man van 85 jaar wordt opgenomen op de afdeling Nierziekten in verband met een al langer bekend nefrotisch syndroom door idiopathische membraneuze glomerulopathie. Daarnaast heeft de patiënt COPD en heeft hij de afgelopen 20 jaar enkele TIA’s en CVA’s doorgemaakt. Bij een uitgangs-Hb van 5,5 mmol/l vraagt de behandelend arts drie erytrocytenconcentraten (EC) aan voor deze patiënt. De arts schrijft tevens voor dat na het 2e EC 40 mg Lasix gegeven moet worden.
’s Ochtends wordt in ruim vier uur het eerste EC gegeven, waarbij temperatuur en hartslag normaal en stabiel blijven en de bloeddruk rond de 155/75 schommelt. Het tweede EC wordt ’s middags aangehangen. Bij aanvang van de transfusie is de bloeddruk 165/78 en de pols 78/minuut. Ongeveer een uur na de start van deze transfusie wordt de patiënt benauwd. De zuurstofsaturatie is gedaald naar 91%. De bloeddruk is dan 174/81 en de pols 83/minuut. Een half uur later is de bloeddruk verder gestegen naar 185/91 en wordt de transfusie onderbroken. De patiënt krijgt dan de voorgeschreven 40 mg Lasix. Wanneer de bloeddruk vijf minuten later nog verder is opgelopen naar 205/101, wordt besloten de bloedtransfusie definitief te staken. De X-thorax laat een “toegenomen tekening basaal rechts / ook lateraal” zien. De erbij geroepen arts schrijft nog eens 80 mg Lasix voor plus nitrospray. Dit leidt circa tien minuten later tot 400 ml urineproductie en een genormaliseerde tensie. Met het toedienen van 3 liter zuurstof per minuut stijgt de saturatie ook snel naar 98%.
Drie uur na de reactie wordt een Hb gemeten van 7,2 mmol/l. Het derde bestelde (maar nog niet uitgegeven) EC wordt daarom niet meer toegediend.
Deze transfusiereactie werd niet gemeld aan de hemovigilantiemedewerker, deze ontdekte de reactie door inspectie van de transfusieformulieren achteraf. De reactie werd bij TRIP ingediend als volume overbelasting, ernstgraad 1, imputabiliteit waarschijnlijk.
Hoe werd deze melding geregistreerd?
De melding is geregistreerd in meldcategorie volume overbelasting, daaraan is de nevencategorie overig incident toegevoegd, omdat de arts een beoordelingsfout maakte en drie EC’s bestelde voor een niet-bloedende patiënt met een uitgangs-Hb van 5,5. Dat deze transfusiereactie niet gemeld is aan het bloedtransfusielaboratorium kan als een tweede incident gezien worden.
Bespreking
Na de casus van de vorige maand, waarin een bejaarde patiënt wegens chronische symptomatische anemie uiteindelijk zonder problemen 2 EC’s toegediend kreeg, nu een voorbeeld van een casus waarin een vergelijkbare patiënt wel klachten kreeg. In dit geval zou een voorschrijfbeleid van één eenheid per keer en evaluatie van de patiënt na toediening van het 1e EC wellicht aanleiding hebben gegeven om de transfusie te beperken tot één EC. Deze casus illustreert ook het belang van voorschrijven van diuretica als premedicatie in plaats van na transfusie ter preventie van TACO.