november 2009

Patiënt A, een meisje van 5 jaar, heeft een trombocytopenie bij chemotherapie. De behandelend kinderarts overlegt met de klinische consultatieve dienst van Sanquin en tevens met collega’s elders. Er wordt besloten trombocytenconcentraat toe te dienen. Door de kinderarts worden twee TC’s aangevraagd.

De inlooptijd van het 1e TC bedraagt 20 minuten. Er worden geen bijzonderheden geconstateerd. Vervolgens wordt toediening van het 2e TC gestart. De lichaamstemperatuur wordt voor toediening en na 10 minuten gemeten. De uitgangstemperatuur is 38,7 ºC, na 10 minuten is de temperatuur gestegen tot 40,4 ºC en na afloop van de transfusie is de temperatuur 40,7 ºC.

De lege zakken worden naar het bloedtransfusielaboratorium geretourneerd en aan het laboratorium wordt melding gedaan van de reactie. Er zijn geen andere verschijnselen dan temperatuurstijging waargenomen.

In het laboratorium worden de gangbare controles verricht, ook de transfusie van een erytrocytenconcentraat dat enkele uren eerder is gegeven wordt hierbij betrokken. Er wordt geen aanwijzing voor een oorzaak voor de temperatuurstijging gevonden, de kweken van beide TC’s en de bloedkweek van patiënt A vertonen geen groei van micro-organismen.

Bij controle blijkt echter dat er tweemaal een 5-donoren trombocytenconcentraat is toegediend in plaats van hetgeen eigenlijk aangevraagd was: een 2-donoren trombocytenconcentraat (vermoedelijk is een 3 donoren trombocytenconcentraat beoogd, achteraf blijkt dat dit product niet geleverd wordt in de betreffende Sanquin regio). Door een communicatie fout is er een te grote hoeveelheid trombocyten getransfundeerd.

De casus is bij TRIP ingediend als overig incident, communicatie fout met als nevencategorie niet-hemolytische transfusie reactie, ernstgraad 1, imputabiliteit waarschijnlijk.

Als er geen koortsreactie was geweest zou de vergissing vermoedelijk niet aan het licht zijn gekomen. De reactie kan een gevolg van de transfusie zijn geweest (imputabiliteit nevencategorie = waarschijnlijk), maar een relatie met het incident is niet duidelijk te leggen.

Deze melding is een goed voorbeeld van een lastig in te delen incident. Immers het beoogde type bloedproduct (TC) is aangevraagd en het is voor de juiste patiënt aangevraagd. Er is een AB0 D identiek bloedproduct geselecteerd. Het product is uitgegeven en toegediend aan de patiënt waarvoor het bloedproduct bestemd is. En toch is er iets niet goed gegaan waardoor er een te grote hoeveelheid is toegediend. Deze melding kan zowel passen in categorie verkeerd bloedproduct toegediend als in categorie overig incident. Het is wenselijk om voor de toekomst na te denken over de meest geschikte meldcategorie voor dit soort incidenten.