Steeds weer koorts.
Een man van 64 jaar heeft sinds 2008 de diagnose MDS en sindsdien veelvuldig bloedtransfusies ontvangen. Er is tevens sprake van een galwegontsteking ten gevolge van galstenen. Er wordt een ziekenhuisopname afgesproken waarbij transfusie van 3 erytrocytenconcentraten (EC) gepland staat en vervolgens een endoscopische curatieve ingreep van de galwegen: ERCP (Endoscopisch Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie) met papillotomie. Tijdens inlopen van het tweede EC treedt temperatuurstijging op van 37,3°C naar 38,2°C, de behandelend arts oordeelt dat transfusie voortgezet kan worden. Na inlopen van het derde EC is de temperatuur 38,3°C, de patiënt krijgt antibiotica voorgeschreven, de ingreep gaat voorlopig niet door en patiënt gaat dezelfde avond nog naar huis.

In de loop van de nacht en de volgende dag neemt de temperatuur toe tot 40,0°C. Patiënt wordt weer opgenomen. Tijdens opname normaliseert de temperatuur. Na drie dagen wordt de galblaas bij patiënt verwijderd. De bloedkweek laat geen groei zien en de patiënt wordt naar huis ontslagen.

Twee weken na de transfusie met koortsreactie krijgt patiënt opnieuw transfusie, ditmaal met 2 EC’s op de dagbehandeling. Bij de eerstvolgende controleafspraak, een week later, vertelt patiënt dat hij thuis koorts heeft gehad op de dag van transfusie. Zijn temperatuur was ’s middags opgelopen met >2°C en de volgende ochtend weer genormaliseerd.

Twee weken later komt hij opnieuw voor transfusie van 2 EC’s naar de dagbehandeling. Opnieuw loopt thuis aan het einde van de middag de lichaamstemperatuur met > 2°C op, ditmaal gecombineerd met braken. De volgende dag heeft patiënt geen klachten meer en hij meldt zijn klachten pas bij zijn volgende afspraak in het ziekenhuis weer een week later. Besloten wordt de patiënt bij de volgende bloedtransfusie (2 weken later) ter observatie op te nemen.

Wederom ontwikkelt de patiënt koorts, ditmaal tot 39,1°C na transfusie van 2 EC’s. Daarnaast is er sprake van braken en diarree, de bloeddruk en saturatie blijven onveranderd. Bloedkweken worden afgenomen en in het bloed van patiënt (venapunctie) wordt een Bacillus Cereus aangetoond, een bacterie die toxines kan vormen die braken en diarree veroorzaken. Patiënt krijgt, evenals bij de eerste transfusiereactie doxycycline voorgeschreven, de bacterie blijkt hier gevoelig voor.

Het bloed is steeds toegediend via de “port-a-cath”, die bij patiënt in 2015 is geïmplanteerd, deze wordt nu beschouwd als mogelijke bron van de infectie. De “port-a-cath” wordt na enkele dagen verwijderd en de kweek hiervan toont dezelfde verwekker aan. Patiënt herstelt volledig van de bacteriëmie. Bij volgende bloedtransfusies zijn geen reacties meer waargenomen.

Dit cluster van vier meldingen is als volgt bij TRIP ingedeeld:

1. Overige reactie, ernstgraad 2
2. Overige reactie, ernstgraad 1
3. Overige reactie, ernstgraad 1
4. Post-transfusie bacteriëmie/sepsis, ernstgraad 2

Bespreking
Het tijdsinterval tussen de transfusie en de temperatuurstijging was steeds langer dan 2 uur, waardoor de koortsreacties niet binnen de categorie ‘Niet-hemolytische transfusiereactie’ vallen. Bij de eerste reactie is een bloedkweek afgenomen die negatief bleek. Bij de tweede en derde reactie is geen kweek afgenomen, omdat patiënt de reactie pas later meldde. Alleen bij de laatste reactie is een relevante positieve bloedkweek van de patiënt verkregen, dus valt die reactie in de categorie Post-transfusie bacteriëmie/sepsis.

De herhaaldelijke koortsreactie bij patiënt na transfusie, zette de behandelaar op het spoor van een mogelijke infectiebron. De patiënt had bij transfusie 2 en 3 uit deze casus pas thuis de temperatuursverhoging met daarbij weinig klachten. Patiënt meldde zijn koortsreactie daarom ook pas bij zijn volgende reguliere ziekenhuisafspraken. Toch leek het de behandelaar nodig om patiënt op te nemen ter diagnostiek bij de hierop volgende transfusie. Dit heeft ertoe geleidt dat de bron van infectie is opgespoord en patiënt adequaat is behandeld. Deze casus laat zien dat het belangrijk is om patiënten te informeren over het terugkoppelen van klachten en symptomen na transfusie en laat de meerwaarde zien van het documenteren van transfusiereacties bij een patiënt.

Bacillus cereus is een grampositieve, staafvormige bacterie en een veroorzaker van voedselvergiftiging. De bacterie komt wijdverspreid voor en veel plantaardige voedingsmiddelen (zoals graan, rijst en specerijen) bevatten B. Cereus. De bacterie vormt twee soorten hittebestendige toxines, de een veroorzaakt braken, de andere diarree. Naast de gastro-intestinale klachten kan B. Cereus soms ook andere lokale of systemische ziekten veroorzaken, bijvoorbeeld pneumonie, endocarditis en bacteriëmie vooral in immuun gecompromitteerde patiënten en patiënten met geïmplanteerde medische hulpmiddelen. Tevens is B. Cereus wel eens aangetoond in bloedproducten na positieve BACT/ALERT. Sinds de invoering van het nieuwe meldsysteem (2016) werd één keer eerder een posttransfusie bacteriëmie bij TRIP gemeld met als verwekker B. Cereus, de kweek van het bloedproduct bleek toen negatief. Een keer was er sprake van een positieve kweek van het bloedproduct met B. Cereus, deze is toen geduid als contaminatie bij de monstername. Hoe de patiënt in deze casus de infectie heeft opgelopen is onduidelijk, mede door het wijdverspreide voorkomen van de bacterie.

Bronnen:
Prod’hom G., Bille J. (2017). Infectious Diseases (Fourth Edition) Chapter 8 178 – Aerobic Gram-Positive Bacilli. Pages 1537-1552.e2. Geraadpleegd op 28-06-2019, https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-6285-8.00178-7

UpToDate – Bacillus cereus and other non-anthracis Bacillus species. Geraadpleegd op 28-06-2019, https://www.uptodate.com/contents/bacillus-cereus-and-other-non-anthracis-bacillus-species/