mei 2017
Postoperatief is voor patiënt A, een 80-jarige orthopedie patiënt, een erytrocytenconcentraat (EC) aangevraagd. Het EC wordt in ongeveer 2 uur toegediend, er zijn geen bijzonderheden bij de toediening gemeld. Voor een andere patiënt op dezelfde afdeling, patiënt B, is een Hb-uitslag van 4,4 mmol/L bepaald en aanvraag 1 EC in de decursus genoteerd. Na overdracht van de dienst wordt opgemerkt dat patiënt B nog geen transfusie heeft ontvangen.
Bij nazoeken waarom de transfusie voor patiënt B nog niet is gestart blijkt dat per abuis de Hb-uitslag 4,4 mmol/L en de transfusieopdracht in het elektronisch patiënt dossier (EPD) van patiënt A is ingevoerd. Patiënt A had voor operatie een Hb van 7,0 mmol/L en er blijkt postoperatief geen nieuwe Hb-bepaling aangevraagd.
Melding aan TRIP: Overig incident
Bespreking:
Deze casus illustreert het belang van goede verificatie of de in het computersysteem geselecteerde patiëntgegevens daadwerkelijk de gegevens zijn van de beoogde patiënt. Door de verwisseling van de EPD’s van patiënt A en B is er een risico ontstaan voor beide patiënten: patiënt A heeft onnodig een EC ontvangen en patiënt B heeft langer dan nodig moeten wachten op de toediening van bloed. Oplettendheid en goede bewaking van het behandelverloop bracht de vergissing aan het licht, er zijn geen nadelige gevolgen voor de patiënten vermeld.
Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl