mei 2010

Een mannelijke patiënt, 73 jaar, heeft een grote vaatoperatie ondergaan. Postoperatief ontstaat er hematurie. Elf dagen na de operatie is er transfusiebehoefte en worden 2 EC’s voor dhr X besteld.

Voor transfusie van de 1e EC wordt een lichaamstemperatuur van 38,2 ºC gemeten. Na inlopen van het 1e EC is de temperatuur gestegen naar 38,8 ºC. Het 2e EC wordt aangehangen. Vijf minuten later geeft de behandelend arts opdracht de transfusie te staken in verband met de temperatuurstijging.

De temperatuur is tijdens het kortdurende inlopen van het 2e EC niet verder gestegen.

Een melding van het voorval wordt ingediend als “Milde niet hemolytische koortsreactie”, graad 1, met als klinische uitkomst “volledig herstel”. Er worden geen uitslagen van eventuele onderzoeken (kweken, serologie, etc) naar aanleiding van de koortsreactie vermeld. Het is denkbaar dat er bij deze geringe temperatuurstijging geen aanvullende onderzoeken zijn aangevraagd.

Strikt genomen voldoet de temperatuurstijging (0,6 ºC) niet aan de criteria voor deze meldcategorie, volgens TRIP definities moet hiervoor een temperatuursstijging van 1 tot 2 ºC worden geconstateerd. Koorts op zich is geen reden om af te zien van transfusie (CBO richtlijn 2004). Bij navraag door TRIP blijkt dat het in het betreffende ziekenhuis niet gebruikelijk is om bij een dergelijke geringe temperatuurstijging de transfusie te staken. In overleg met de meldende hemovigilantiemedewerker wordt besloten nevencategorie “overig incident” toe te voegen.

Uit de TRIP registratie blijkt dat dit soort voorvallen, zie ook melding van de maand februari 2010, met enige regelmaat tot mogelijk nodeloos verloren gaan van bloedproducten leidt. Om dit te voorkomen is bij alle betrokkenen een goede bekendheid met en goed naleven van ziekenhuisprotocollen met betrekking tot de standaardcontroles bij bloedtransfusie essentieel. Hierbij is een belangrijke rol voor hemovigilantiemedewerkers in de ziekenhuizen weggelegd.