Een vijftigjarige patiënt A, opgenomen op de afdeling neurologie, wordt geprikt voor bloedgroepbepaling en screening irregulaire antistoffen. Er is nog geen transfusiehistorie van deze patiënt in het behandelende ziekenhuis.
Nadat de bepalingen zijn uitgevoerd en de uitslagen zijn toegevoegd in het computersysteem wordt het laboratorium door de afdeling neurologie op de hoogte gesteld van een patiënt verwisseling. Op de bloedbuisjes van patiënt A zijn etiketten geplakt van patiënt B.
Patiënt A en patiënt B zijn van hetzelfde geslacht, hebben dezelfde familienaam, dezelfde voorletter en dezelfde geboortedatum. Alleen patiëntnummer en woonadres zijn verschillend. Bij het uitprinten van de etiketten was niet patiënt A, maar per abuis patiënt B geselecteerd. Achteraf is de verwisseling door de verpleegkundige opgemerkt, jammer genoeg vermeldt de casus niet op welke manier dit aan het licht kwam. De uitslagen werden volgens protocol verwijderd uit de database en de bepalingen werden met nieuwe bloedmonsters van patiënt A nogmaals uitgevoerd.
Het voorval is gemeld als bijna ongeluk, identificatie fout.
Het ligt voor de hand om te denken dat het hier een meerling betrof. Om dit soort verwisselingen tegen te gaan is in veel ziekenhuiscomputersystemen een waarschuwing in het patiëntenbestand ingebouwd waardoor een automatische pop-up verschijnt bij meerlingen. Navraag door TRIP leerde echter dat er in deze casus geen sprake was van een meerling en er dus logischerwijs ook geen waarschuwing was verschenen. Deze casus is een voorbeeld waaruit blijkt dat identificeren met naam en geboortedatum niet in alle gevallen afdoende is om verwisseling te voorkomen, het patiëntnummer (scannen polsbandje) zou dit wel aan het licht hebben gebracht.