maart 2011

Patiënt A, een 80-jarige vrouwelijke patiënt wordt opgenomen wegens chronisch symptomatische anemie (Hb 5.0). In de loop van de avond (± 20:30 uur) wordt gestart met transfusie van de 1e eenheid erytrocyten. In totaal zijn er drie eenheden ery’s aangevraagd voor patiënt A.

De eerste eenheid is zonder problemen toegediend. Vroeg in de ochtend (± 05:00 uur) wordt de 2e eenheid aangehangen, ook deze transfusie verloopt zonder bijzonderheden. Rond het middaguur wordt de 3e eenheid gestart. Na volledige toediening van deze eenheid wordt opgemerkt dat patiënt A een milde temperatuurstijging heeft (uitgangstemp 37.4°C en eindtemp 38.6°C). In de avond is haar temperatuur zoveel gestegen dat besloten wordt bloedkweken van patiënt A af te nemen (± 20:50 uur).

Drie dagen later blijkt de uitslag van de bloedkweken positief te zijn: er is een staphylococcus aureus aangetoond (2x pos en 2 dagen later nogmaals 2x pos). Patiënt A wordt behandeld met Floxapen intraveneus. Nu pas wordt het bloedtransfusielaboratorium op de hoogte gesteld van de koortsreactie en de positieve bloedkweekuitslagen.

Door de late melding van deze koortsreactie tijdens/na transfusie is het niet meer mogelijk om een kweek af te nemen van de toegediende bloedproducten. Ook andere onderzoeken die gebruikelijk zijn na het waarnemen van een reactie bij transfusie, zijn niet verricht. Patiënt A is overgeplaatst naar een andere afdeling, van MLD naar Interne, voor analyse van de anemie.

Bij opname van patiënt A is er geen sprake van koorts of een infectieus beeld.

LDH en bili van ongeveer drie weken na transfusie zijn ongewijzigd ten opzichte van de uitslagen van LDH en bili van enkele dagen voor transfusie. In het Hb verloop is geen onverwacht snelle daling geconstateerd.

De reactie is geregistreerd in de TRIP database als post-transfusie bacteriëmie/sepsis met imputabiliteit mogelijk en ernstgraad 1.

Laat rapporteren van een reactie door de verpleegafdeling wordt regelmatig als reden van uitblijven of slechts ten dele kunnen uitvoeren van aanvullend onderzoek genoemd in de TRIP meldingen. Er zijn legio oorzaken voor laat rapporteren, waarbij het in veel gevallen mogelijk zou zijn geweest om dat sneller te doen. Het blijft belangrijk om bijvoorbeeld in lessen aan verpleegkundigen of artsen te wijzen op het nut van aanvullend onderzoek voor het analyseren van een reactie die met bloedtransfusie zou kunnen samenhangen.