juni 2016

In de melding van de maand mei werden 5 situaties geschetst waarbij toediening van bestraalde bloedproducten aan de orde kwam. Bestraling van bloedproducten is onder andere geïndiceerd bij bepaalde behandelingen, b.v. bij allogene stamceltransplantatie, of bij een bepaalde graad van verwantschap tussen donor en ontvanger. Wanneer in deze omstandigheden onbestraalde producten worden toegediend dan is er voor de ontvanger een (klein) risico op het ontwikkelen van transfusie gerelateerde Graft versus Host Disease (TA-GVHD). Om vervolgens dit risico te beperken kan uitstel van een geplande behandeling en extra therapie noodzakelijk worden geacht. Het toedienen van een bestraald bloedproduct aan een ontvanger zonder bestraalindicatie geeft geen extra risico voor de ontvanger maar de bewerkingsstap geeft wel extra kosten.

Gevraagd werd om u te verplaatsen in de positie van de analist die een aanvraag voor transfusie binnenkrijgt. Hoe zou u de aanvraag afhandelen? Hieronder de casuïstiek en de reacties van lezers.

Casus 1

Het transfusielaboratorium ontvangt een aanvraag voor erytrocytentransfusie voor patiënt A. Het lab.systeem geeft aan dat er bestraalde bloedproducten moeten worden uitgegeven. Op de aanvraag is niet aangevinkt dat het bloed bestraald moet zijn. De analist besteld op basis van de informatie in het lab.systeem bestraalde ery’s voor patiënt en deze worden uitgegeven en toegediend.

Patiënt A, een hemato-oncologie patiënt, heeft in het verleden een autologe SCT ondergaan. In het lab.systeem is toen (ruim 2 jaar eerder) een aantekening geplaatst: patiënt dient bestraalde bloedproducten te krijgen. De dag na transfusie blijkt dat de bestraalindicatie voor patiënt A is vervallen, dit was echter niet aangepast in het lab.systeem omdat het lab hierover niet was geïnformeerd.

Het voorval is geregistreerd als Overig incident, beoordelingsfout.

In de tijd gezien is de 1e fout: Behandelaar had zich moeten realiseren dat het niet aanvinken van de bestraalindicatie onvoldoende was om te waarborgen dat het lab geen bestraalde producten meer zou leveren. De vervolgfout: discrepantie tussen de informatie op de aanvraag en de gegevens in het lab.systeem die opgemerkt werd door de analist had moeten leiden tot overleg met behandelaar (eventueel met tussenkomst van de klinisch chemicus) voordat bloed voor patiënt A werd geselecteerd.

Quiz uitkomst: 40% van de respondenten zegt in dit soort situatie overleg noodzakelijk te vinden, de overige 60% zou een bestraald bloedproduct uitgeven. In sommige ziekenhuizen is de regel dat indien er in het lab.systeem een bestraalindicatie is ingevoerd dit voor de analist bij de selectie van bloedproducten leidend is.

Casus 2

Het lab ontvangt een aanvraag voor erytrocytentransfusie voor patiënt B, de aanvrager heeft niet aangekruist dat het een bestraald product dient te zijn. Er is niet geregeld dat er voor patiënt een waarschuwing betreffende bestraalindicatie verschijnt bij selectie van bloedproducten. Er wordt door de analist een onbestraald bloedproduct geselecteerd en uitgegeven.

In het EPD van patiënt B staat genoteerd dat er i.v.m. stamceltransplantatie bestraalde bloedproducten moeten worden toegediend. De verpleegkundige die het bloed gaat toedienen ziet dat het EC niet bestraald is en de fout wordt voor toediening hersteld.

Het voorval is geregistreerd als Bijna ongeluk.

In het digitale aanvraagformulier is door aanvrager geen vinkje gezet in het veld “bestraling”. Er is niet nagevraagd of de aanvragend arts-assistent op de hoogte was van de bestraalindicatie en dit vergeten is in te vullen (communicatie fout) of dat de aanvrager zich niet bewust was van de bestraalindicatie voor patiënt (beoordelingsfout).

Quiz uitkomst: 100% van de respondenten zegt in deze situatie een onbestraald bloedproduct uit te geven.

Casus 3

Patiënt C, een patiënt met AML, is net overgeplaatst van ZH1 naar ZH2. Er is gestart met chemotherapie ter voorbereiding op een autologe stamceltransplantatie. De bestraalindicatie is nog niet toegevoegd aan de informatie in het lab.systeem.

Het lab ontvangt een aanvraag voor erytrocytentransfusie voor patiënt C, de aanvrager heeft hierop aangekruist dat de bloedproducten bestraald moeten zijn. De analist die het bloedproduct voor patiënt C selecteert ziet dit echter over het hoofd. Het lab.systeem geeft geen waarschuwing dat patiënt bestraalde bloedproducten dient te krijgen. Er wordt een niet bestraald EC uitgegeven en toegediend. Bij aanvraag van een volgende transfusie wordt de fout opgemerkt.

De melding is geregistreerd als Verkeerd bloedproduct toegediend, lab.procedure fout.

Er is door de melder gekozen voor lab.procedure fout, TRIP leidt hieruit af dat er voldoende tijd moet zijn geweest om de informatie over de bestraalindicatie voor patiënt in het lab.systeem in te voeren zodat er een waarschuwing zou verschijnen bij selectie van bloedproducten voor patiënt C. Het over het hoofd zien van de bestraalindicatie is dan een vervolgfout die volgens TRIP systematiek als beoordelingsfout (ingevulde informatie op aanvraag niet goed verwerkt) zou worden benoemd.

Het is denkbaar dat het normaliter verschijnen van deze waarschuwing een rol speelt bij het missen van deze informatie op een aanvraagformulier. Deze melding is een voorbeeld van het belang van een juist gebruik van dit soort extra controles.

Quiz uitkomst: 10% van de respondenten zegt in deze situatie te overleggen met behandelaar, de overige 90% zou een bestraald bloedproduct uitgeven, hierbij ervan uitgaand dat de informatie op de aanvraag wel is gezien.

Casus 4

Het lab ontvangt een aanvraag voor erytrocytentransfusie voor patiënt D, de aanvrager heeft niet aangekruist dat het een bestraald product dient te zijn. Er is niet vermeld welke medicatie de patiënt gebruikt en evenmin is er geregeld dat er voor patiënt een waarschuwing betreffende bestraalindicatie verschijnt bij selectie van bloedproducten. De analist selecteert een onbestraald bloedproduct. De volgende dag blijkt dat patiënt wegens gebruik van immunosuppressiva een bestraald EC had moeten krijgen.

De melding is geregistreerd als Verkeerd bloedproduct toegediend, overige fout.

De analist die de aanvraag verwerkt is hier op geen enkele manier geattendeerd op het feit dat er bestraalde producten moeten worden toegediend. Het is uit de melding niet duidelijk op te maken wat in dit voorval als 1e fout is beschouwd. Het meest voor de hand liggend is een communicatie fout: behandelaar/aanvrager heeft verzuimd aan te geven dat er een bestraalindicatie is voor patiënt D. Maar een beoordelingsfout is niet uitgesloten: er is over het hoofd gezien dat bestraalde producten moesten worden aangevraagd.

Quiz uitkomst: 100% van de respondenten zegt in deze situatie een onbestraald bloedproduct uit te geven.

Casus 5

Het lab ontvangt een aanvraag voor erytrocytentransfusie voor patiënt E, de aanvrager heeft niet aangekruist dat het een bestraald product dient te zijn. Er is geen indicatie voor bestraalde bloedproducten voor patiënt E. In de lab voorraad is een bestraald EC dat compatibel is met bloedgroep van patiënt E. De analist selecteert het bestraalde EC. Na toediening van het EC wordt er bij patiënt E een milde temperatuurstijging gemeld, het wordt onwaarschijnlijk geacht dat het bloed de oorzaak was van de temp.stijging.

De melding is geregistreerd als milde niet-hemolytische koortsreactie, graad 1.

Bestraalde bloedproducten zijn duurder dan onbestraalde en erytrocytenconcentraten worden door deze bewerking minder lang houdbaar. Het kan voorkomen dat een bestraald product niet wordt toegediend aan de patiënt waarvoor het was aangevraagd. Het product wordt dan over het algemeen in de voorraad van het lab gehouden en uitgegeven voor een andere patiënt met een bestraalindicatie. Mocht deze situatie zich niet voordoen en het EC nadert de vervaldatum, dan kan een bestraald EC ook worden uitgegeven voor een patiënt zonder bestraalindicatie.

Quiz uitkomst: 80% van de respondenten zegt in dit soort situaties het bestraalde bloedproduct uit te geven, de overige 20% zou dit doen in overleg met behandelaar.