juni 2015

Bij een kind met acute lymfatische leukemie (ALL) is een Hb van 4.0 mmol/L bepaald. Door een arts-assistent wordt na overleg met de supervisor gedurende de nacht een transfusieaanvraag voor de volgende dag ingevuld. Daarbij is besproken dat er gezien het ziektebeeld en de behandeling “veilige” bloedproducten voor het patiëntje moeten worden besteld. Hiermee wordt gedoeld op een bestraald, Parvo B19-veilig erytrocytenconcentraat (EC). Per abuis wordt nu echter ook de bewerking “wassen” aangevinkt.

De volgende ochtend wordt de aanvraag door het transfusielaboratorium verwerkt. Bloedgroepbepaling en de screening op irregulaire antistoffen hebben geen bijzonderheden opgeleverd. Er wordt een bestraald, Parvo B19-veilig en gewassen EC besteld bij Sanquin. In de loop van de middag vindt de transfusie plaats.

De hemovigilantiemedewerker merkt enkele dagen later bij toeval op dat er een gewassen EC is toegediend. Gewassen EC’s zijn soms geïndiceerd voor patiënten met heftige allergische reacties op bepaalde bestanddelen in het donorplasma dat in een standaard EC aanwezig is. Bij deze patiënt zijn in het laboratorium geen eerdere transfusiereacties bekend en bij navragen blijkt dat er volgens de behandelaar ook geen indicatie voor gewassen erytrocyten is. Bij bespreking van het voorval met de aanvragende arts-assistent komt naar voren dat deze sinds aanvang van de werkzaamheden op de kinderafdeling geen specifieke scholing betreffende transfusie aanvragen of indicatie voor gewassen bloedproducten heeft gehad.

Op het transfusieaanvraagformulier staat bij de bewerking wassen de opmerking “houd rekening met levertijd” en “Indicatie gewassen producten: Bij te verwachten ernstige transfusiereacties tegen plasma eiwitten”.

De bewerking wassen, waarbij het nog aanwezige plasma in een standaard EC vrijwel volledig wordt vervangen door bewaarvloeistof, vergt enige tijd. Bovendien wordt de houdbaarheid van gewassen erytrocyten beperkt tot 5 dagen. Over het algemeen zal een transfusielaboratorium gewassen erytrocyten speciaal moeten bestellen voor een patiënt. Het protocol van het laboratorium vermeldt dat er overlegd moet worden met de dienstdoend klinisch chemicus als er een gewassen product aangevraagd wordt. De analist heeft dit protocol niet geraadpleegd en dit advies niet opgevolgd.

Bespreking

Er is in dit geval geen acute indicatie voor transfusie dus de extra tijd die de bewerking wassen vergt heeft geen nadelige consequenties voor de patiënt. Nodeloos bewerken van een bloedproduct moet echter zoveel mogelijk vermeden worden. Dit voorval toont dat scholing voor arts-assistenten en andere aanvragers van bloedproducten een belangrijk onderdeel van hemovigilantie is. Overleg en zonodig navragen bij de behandelaar in geval van een bijzondere aanvraag of onduidelijkheid over de indicatie voor een bewerking of typering kan ervoor zorgen dat vergissingen tijdig worden onderkend. Dit voorval is tevens een mooi voorbeeld van het belang van duidelijk communiceren en checken of opdrachten goed worden begrepen.