Voor een jonge vrouw die nog geen transfusiehistorie heeft in het meldende ziekenhuis worden ‘s avonds met spoed 4 eenheden erytrocyten besteld. Het Hb op het moment van aanvraag is 5.0 mmol/L. De ABO RhD bloedgroep is uit 2 onafhankelijke afnames bepaald: A pos. De reacties voor de RhD typering zijn hierbij respectievelijk 3+ en 4+ positief. Er worden 4 A pos erytrocyten eenheden voor de patiënte geselecteerd. Bij ophalen van de eenheden vertelt de verpleegkundige dat het een patiënte is met sikkelcelanemie. Deze informatie ontbrak bij de aanvraag van bloedproducten. Volgens de laboratoriumprocedure zou in dit geval de Rh/K/Duffy/Kidd en Ss antigeentypering uitgevoerd moeten worden. Na overleg met de dienstdoende klinisch chemicus wordt besloten om uit voorzorg eenheden te kruisen die negatief zijn voor Fya, de reeds gekruiste eenheden terug te plaatsen in de vrije voorraad en contact op te nemen met de behandelaar i.v.m. de spoedsituatie.
Met de behandelaar wordt contact opgenomen en die deelt mee, dat het inderdaad om een sikkelcelanemie patiënte gaat die bekend is in een naburig academisch ziekenhuis. Wegens plaatsgebrek in het “eigen” ziekenhuis is mevrouw in de ochtend opgenomen in verband met een tonsillitis. Hierbij is respiratoire insufficiëntie en stijgend CRP-gehalte geconstateerd. Er is een verdenking op acute chest syndroom waarvoor met spoed transfusie noodzakelijk wordt geacht. Behandelaar geeft aan dat hij voorlopig akkoord gaat met het toedienen van 1 eenheid, waarna het Hb gecontroleerd zal worden om vervolgens een besluit te nemen over verdere transfusies. Er wordt een A pos eenheid gekruist die K/Fya neg is en deze wordt uitgegeven en toegediend. Verder worden nog drie O RhD negatieve eenheden gekruist die tevens K/Fya negatief zijn. Patiënte is ‘s nachts niet meer getransfundeerd.
De volgende dag wordt bij het andere ziekenhuis navraag gedaan naar de transfusiehistorie van patiënte. Dan blijkt dat er sprake is van een RhD variant (DAR), waardoor patiënte D negatief bloed moet krijgen.
Welke problemen herkennen we in deze casus?
Er zijn voor specifieke doelgroepen waarvan te verwachten valt dat zij in de toekomst meerdere malen een transfusie zullen krijgen, richtlijnen ontwikkeld om complicaties van transfusie, met name nieuwe antistofvorming, zoveel mogelijk te vermijden. In geval van sikkelcelanemie raadt de CBO richtlijn aan om deze patiënten zo vroeg mogelijk te typeren voor Rh, Kell, Duffy, Kidd en MNS en indien S-s- eveneens voor het U antigeen. Voor transfusie wordt geadviseerd naast ABO, Rh fenotype, K en Fya compatibel bloed te selecteren en eventueel rekening te houden met Jkb, S en/of s indien de patiënt hier zelf negatief voor is. Door het niet vermelden van belangrijke medische informatie op de aanvraag van bloedproducten, zoals sikkelcelanemie en een bekende transfusiehistorie in een ander ziekenhuis, ontstaat er onnodig risico voor de ontvanger. De mondelinge informatie van de verpleegkundige bij ophalen van het bloed bood een mogelijkheid om de fout gedeeltelijk te herstellen. Bij deze patiënte was er echter naast de sikkelcelanemie nog een andere bijzonderheid: transfusieadvies Rh neg bloed toedienen i.v.m. een RhD variant. Mensen met de DAR variant kunnen anti-D vormen door transfusie met D pos bloed.
In overleg met de melder is het voorval geregistreerd als:
Verkeerd bloedproduct toegediend, communicatie fout
De melding wordt ingedeeld in de groep:
risico door niet voldoen aan preventief beleid voor irregulaire antistofvorming (Preventie Irras)
Hoe ging het verder met de patiënte?
Patiënte is in het naburig academisch ziekenhuis 20 weken na dit voorval gescreend op irregulaire antistoffen. De uitslag hiervan was positief, maar in het vervolgonderzoek met verschillende technieken bleek alles negatief.
Deze casus is een voorbeeld van risico’s die ontstaan door behandeling in een ander ziekenhuis dan waar de patiënt al bekend is. Er is niet vermeld of de patiënte een bloedgroepkaartje kon tonen. Wellicht zou registratie van een transfusieadvies in TRIX bij patiënten met bloedgroepbijzonderheden zoals een RhD variant een hulpmiddel kunnen zijn om deze risico’s te verkleinen.