Meten is weten? (1)

Een 55-jarige vrouw, bekend met ernstig COPD, is opgenomen op de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) wegens rectaal bloedverlies na recente rubberbandligatie van hemorroïden. Haar Hb bij opname is 7,4 mmol/L en 2 uur later is haar Hb gedaald tot 6,4, de verwachting is dat het nog verder zal dalen. Er worden 2 erytrocytenconcentraten (EC) bij het lab aangevraagd om in reserve te houden voor deze patiënt.

Ongeveer een uur later volgt de 3^e Hb bepaling, nu is de uitslag 2,8 mmol/L, dit wordt direct doorgebeld naar de SEH. Volgens de verpleegkundige (vpk) heeft patiënte 2 infusen (er wordt er ruim i.v. vocht toegediend, in totaal blijkt op SEH vulling met 2L te zijn gegeven). Bij een bloedgasmeting die enkele minuten later op de SEH is afgenomen wordt een Hb van 5,0 gemeten. De gereserveerde 2 EC’s worden vervolgens opgestuurd naar de SEH en toegediend. De patiënt heeft een actieve bloeding uit een hemorroïd waarvoor operatieve ligatie zal worden verricht. Het lab ontvangt korte tijd later nog een bloedbestelformulier voor deze patiënt: 4 EC’s, 2 omniplasma’s en 1 trombocytenconcentraat (TC). De volgende EC’s worden klaar gemaakt, de plasma’s worden ontdooid en er wordt nagevraagd hoe snel het TC gewenst is omdat dit nog geleverd moet worden door Sanquin. Dan blijkt dat de trombo’s toch niet nodig zijn. En even later belt de vpk van de SEH weer naar het lab met het verzoek om de Hb uitslag van 2,8 mmol/L te verwijderen uit het informatiesysteem (LIS) omdat het bepaald is uit een verdund bloedmonster (afname uit infuusarm). Het bestelformulier dat het lab heeft ontvangen was gebaseerd op de uitslag van deze incorrecte afname. De bestelling van het TC kan nog gecanceld worden, 2 van de 4 EC’s worden later uitgegeven en toegediend tijdens de operatie en de andere EC’s kunnen weer worden vrijgegeven voor de voorraad. De beide omniplasma’s zijn echter al ontdooid en gaan uiteindelijk nodeloos verloren omdat ze niet binnen 24 uur voor een andere aanvraag kunnen worden gebruikt.

	14:00 Bij opname	16:00	17:00	17:05 Meting bij bepaling bloedgassen	17:15 Start EC1, gevolgd door EC2	17:40 Bestelformulier voor EC’s, plasma’s en TC naar lab	18:30 Onderkennen verdund bloedmonster	Volgende ochtend na geslaagde ingreep en toedienen EC3 en EC4
Temperatuur	36,9			36,5				36,9
Tensie	138/54	112/74			114/62			101/60
Ademfrequentie	14				17			12
O2 saturatie	98				100			96
Pols	87	70			77			61
Hb	7,4	6,4	2,8	5,0				6,3

 

TRIP melding:

Overig incident, overtransfusie risico, subgroep nodeloos verloren gaan bloedproduct

Bespreking

• Het is opvallend dat er bij het doorbellen van de uitslag Hb 2,8 mmol/L blijkbaar al wordt gedacht aan een ten onrechte te laag Hb maar dat er geen verdere actie is ondernomen om dit te verifiëren en/of de uitslag als onbetrouwbaar aan te merken.
• Het is denkbaar dat de aanvraag voor nog meer EC’s plus plasma’s en trombo’s zou zijn uitgebleven wanneer eerder was onderkend dat het bloedmonster verdund was door bijmenging van infuusvloeistof.
• Patiënte kreeg op basis van dalend Hb op de SEH transfusie met 2 EC’s, wanneer het TC op voorraad zou zijn geweest in het lab dan was er een reëel risico voor de patiënt om onnodig blootgesteld te worden aan nog extra transfusies met diverse andere bloedproducten.