Bloedgroepdiscrepantie
Het klinisch chemisch laboratorium ontvangt van de SEH 2 buizen bloed en een aanvraag voor onderzoek voor de heer A, een oncologiepatiënt. Het Hb-gehalte van patiënt A blijkt zo laag te zijn dat besloten wordt een bloedtransfusie te geven. De SEH stuurt een 3e bloedbuis voor screening irregulaire antistoffen en herhaling van de bloedgroepbepaling van patiënt A op.
In het laboratoriuminformatiesysteem is bloedgroep A negatief vastgelegd voor patiënt A, herhaling van de bloedgroep heeft nu echter bloedgroep B positief als uitkomst. Onderzoek naar deze bloedgroepdiscrepantie levert op dat de historisch vastgelegde bloedgroep van patiënt A (A neg) correct is en dat de 3e buis die door de SEH is opgestuurd bloed van een andere patiënt bevat.
Bespreking
Er wordt uitgezocht hoe dit kon gebeuren en daarbij blijkt dat er ten onrechte een buis bloed voor bloedgroepbepaling van een andere patiënt (B) is afgenomen. Deze buis is achtergebleven op de SEH omdat er voor patiënt B geen bloedgroepbepaling was aangevraagd en blijkt voorzien van een ziekenhuissticker met gegevens van de verkeerde patiënt (A). Er heeft dus geen correcte identificatie / verificatie van de gegevens op de buis plaatsgevonden. De lab.stickers voor de bloedbuizen komen op een centrale plaats uit een printer nadat de aanvraag bij het lab is gedaan en worden na afname in het kantoor van de SEH op de buizen geplakt. Patiënt A is na de aanvraag voor transfusie niet opnieuw geprikt maar de buis met het bloed van patiënt B en het etiket van patiënt A die er nog staat is opgestuurd.
De bloedgroepdiscrepantie heeft deze fout tijdig aan het licht gebracht. Maar het is goed om stil te staan bij het feit dat het falen van deze identiteitscontrole en het niet volgens protocol uitvoeren van een opdracht (onterechte afname en achterblijven bloedbuis van patiënt B) ook ernstige consequenties voor patiënten kan hebben.
Melding aan TRIP: Bijna ongeluk
Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl