Patiënt A, een jonge vrouw die na inleiden van de partus bevallen is van een gezonde dochter moet met spoed naar de OK wegens fluxus post partum bij een placentarest. Patiënt B die gepland was voor de OK moet hierdoor wachten. Op de OK wordt door een OK-medewerker (OM1) bloed afgenomen voor een tweede bloedgroepbepaling bij patiënt A. De buizen worden door een andere OK-medewerker (OM2) van een etiket voorzien en naar het laboratorium verstuurd, daarbij vindt geen controle van naam en geboortedatum van patiënt A aan het bed plaats.

Korte tijd na ontvangst van de bloedbuizen wordt het lab gebeld door OM1: de bloedmonsterbuizen van patiënt A zijn per abuis gestickerd met de etiketten van patiënt B (de voor OK geplande patiënt). De aanvraag voor bloedgroepbepaling was nog niet in behandeling genomen, de buizen worden verwijderd en er wordt een nieuwe bloedafname van patiënt A afgesproken. OM1 prikt patiënt A opnieuw, er worden 4 buizen afgenomen: 2 voor bloedgroepbepaling/kruisbloed en nog 2 voor andere laboratoriumbepalingen (hematologie). De buizen worden voorzien van een etiket. Drie van de 4 buizen krijgen een etiket van patiënt A, echter op de vierde buis wordt per abuis een etiket geplakt van patiënt C, een patiënt die een dag eerder op deze OK behandeld is.

Bij ontvangst van aanvraagformulier en buizen voor bloedgroepbepaling op het lab worden de verkeerd gestickerde en de bijbehorende buis met etiket van patiënt A (volgens ZH/lab voorschrift) geweigerd omdat zij niet beide voorzien zijn van de correcte identificerende gegevens. Er wordt weer om een nieuwe bloedafname van patiënt A gevraagd. Patiënt A wordt voor de 3e keer geprikt voor bloedgroepbepaling. Na deze bloedafname ontvangt het lab 2 buizen waarvan er slechts 1 voorzien is van een etiket met gegevens van patiënt A. De andere buis is niet gestickerd. Ook deze buizen worden reglementair geweigerd door het lab.

Er volgt een 4e bloedafname van patiënt A en nu worden de buizen ieder van een etiket van patiënt A voorzien en komen alle gegevens van aanvraagformulier en bloedmonsterbuizen met elkaar overeen. Patiënt A heeft uiteindelijk geen transfusie nodig gehad.

Het gezegde luidt driemaal is scheepsrecht, echter in deze casus waren er meer pogingen nodig om tot een correcte bloedgroep/Rhesus D bepaling te kunnen komen. Dit voorbeeld van een bijna ongeluk onderstreept het belang van goed uitgevoerde identificatie van de patiënt en patiëntenmateriaal, niet alleen bij aanhangen van een bloedproduct maar bij alle stappen in en ook buiten de transfusieketen. Tevens speelt de aanwezigheid van etiketten van andere patiënten in deze casus een cruciale rol. Hieruit blijkt het belang van maatregelen om te voorkómen dat er gemakkelijk verwisselingen op kunnen treden bv door de etiketten van een patiënt nooit gescheiden van de patiënt aanwezig te laten zijn.

Door oplettendheid van OM 1 werd het incident gelukkig wel snel opgemerkt en werd er geen (foutieve) bloedgroepbepaling voor patiënt B met het bloed van patiënt A gedaan.