Het gemak dient de mens ….. (1)
Voor patiënt X, een 70-jarige man met chronisch symptomatische anemie, wordt transfusie met 2 erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd. De bloedgroep van patiënt X en de aanwezigheid van een irregulaire antistof bij patiënt (anti-E) is bekend op het transfusielab. Het ziekenhuis heeft een nieuw ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) met daarin het elektronisch patiëntdossier (EPD) in gebruik genomen. Bij implementatie van het nieuwe systeem zijn de patiëntnummers aangepast. Informatie uit de transfusiehistorie die is opgeslagen onder het oude patiëntnummer is wel in te zien, maar wordt niet automatisch getoond bij het nieuwe nummer. Daarom is het beleid dat bij alle bekende patiënten de bloedgroep opnieuw 2 keer bepaald wordt en de screening op irregulaire antistoffen wordt herhaald. Daarnaast moet TRIX worden geraadpleegd om te checken of de patiënt bekend is met irregulaire antistoffen.
Voor patiënt X wordt 2x bloedgroep Opos bepaald en de irregulaire antistof screening is negatief. Er worden 2 Opos EC’s T&S uitgegeven en zonder problemen toegediend. Enkele maanden later komt patiënt X opnieuw voor transfusie, nu is de antistofscreening positief. Er wordt ontdekt dat anti-E in TRIX al geregistreerd is voor patiënt X. Echter bij nader onderzoek uitgevoerd door Sanquin blijken er nog 2 antistoffen (anti-Cw en anti-K) te zijn waarmee voor deze pt rekening moet worden gehouden. Deze antistoffen waren in het verleden door een ander laboratorium al aangetoond bij patiënt X, dit was voor de invoering van TRIX en ze zijn daarom niet in TRIX opgenomen. Terugkijken naar de eerder toegediende EC’s leert dat de beide T&S uitgegeven EC’s negatief zijn voor antigeen K, 1 EC positief is voor antigeen E (CcDEe) en de typering voor antigeen Cw niet is bepaald.
Achteraf blijkt dat patiënt X in het bezit is van een bloedgroepkaartje met daarop alle 3 de voor hem bekende antistoffen. Bij de aanvraag voor de bloedproducten is verzuimd hiernaar te vragen. Bij het verwerken van de aanvraag is er geen TRIX bericht over de geregistreerde anti-E gegenereerd omdat het een door het ziekenhuis zelf in TRIX geregistreerde antistof betrof. Er is verzuimd om de “oude” transfusiehistorie van patiënt X en TRIX te raadplegen.
TRIP melding: Verkeerd bloedproduct toegediend, subgroep Irras risico
Bespreking
De CBO richtlijn 2011 beveelt aan om voor een patiënt te registreren: “… welke bloedtransfusies deze heeft ontvangen en welke irregulaire antistoffen eventueel in het eigen laboratorium of elders (dat wil zeggen vragen naar een transfusiekaartje) zijn aangetoond. Voorafgaand aan elke transfusieperiode dient het eigen ziekenhuis gerelateerde bestand en tevens de (online) landelijke database TRIX geraadpleegd te worden.”
Op het aanvraagformulier voor bloedproducten moet over het algemeen een vraag naar aanwezigheid van irregulaire antistoffen bij patiënt ingevuld worden, ook in deze casus was dat het geval. In de praktijk blijkt dat deze vraag lang niet altijd wordt gesteld aan de patiënt / wordt ingevuld op het formulier. Er worden door sommigen dan ook vraagtekens gezet bij het nut van deze transfusiekaartjes/bloedgroepkaartjes. Deze casus illustreert het belang van goed gebruik van een bloedgroepkaartje met vermelding van aangetoonde irregulaire antistoffen. Het biedt de patiënt een mogelijkheid om verantwoording te nemen voor zijn eigen medische gegevens. Wanneer hier consequent naar wordt gevraagd dan kan het ook of misschien wel juist in het digitale tijdperk nog steeds een belangrijke bijdrage leveren aan het verhogen van de veiligheid van bloedtransfusie.
Het is interessant om ook even stil te staan bij het effect van de verandering in de patiëntnummers. Door het lab systeem werden hierdoor alle patiënten aangemerkt als “nieuwe patiënt”. In veel transfusielaboratoria is gebruikelijk dat het lab systeem een transfusieadvies voor bekende patiënten toont bij verwerken van een aanvraag voor bloedproducten. Een automatisch TRIX bericht wordt over het algemeen alleen gegenereerd als er elders antistoffen bij de patiënt zijn aangetoond en geregistreerd in TRIX. Deze gebruikelijke checks werkten in dit geval geen van beide automatisch maar moesten “handmatig” uitgevoerd worden. Het is denkbaar dat de implementatie van het nieuwe ZIS een belangrijke rol heeft gespeeld in deze casus en dat dit ook voor andere patiënten met bekende irregulaire antistof maar op het moment van testen een negatieve screening een verhoogde kans op ten onrechte T&S uitgeven van bloedproducten heeft opgeleverd.