Stickeren is levensgevaarlijk …..
Van een 60-jarige patiënt A die is opgenomen op de afdeling chirurgie zijn 2 buizen bloed afgenomen voor bloedgroepbepaling en irregulaire antistof screening. Op het lab wordt tweemaal bloedgroep A pos bepaald, de screening is negatief. Twee dagen later wordt er bij een Hb van 4,0 mmol/L een erytrocytenconcentraat (EC) voor patiënt A aangevraagd en kan er volgens Type en Screen (T&S) een A pos EC worden uitgegeven.
Alle controles zijn uitgevoerd en goed bevonden en de toediening wordt gestart.
Na ongeveer 15 minuten wordt patiënt A onrustig en kortademig, patiënt heeft pijn op de borst en in de lendenstreek en krijgt een koude rilling. Er is een flinke tensiestijging en de temperatuur loopt op tot 39,5 °C. De transfusie wordt gestaakt, er wordt 10 L O2 via een non-rebreathing masker gestart en onderzoek naar de reactie wordt ingezet.
Voor start transfusie | Bij reactie | |
Temperatuur | 37,7 | 39,5 |
Tensie | 96/65 | 160/95 |
Zuurstofsaturatie | 97 |
Het plasma is na de reactie hemolytisch en patiënt produceert rode urine. Anderhalf uur na de reactie is het Hb 3,6 mmol/L en haptoglobine 0,2 g/L.
Uit een nieuw monster wordt de bloedgroep opnieuw bepaald en nu wordt O neg vastgesteld, herhaling van de bepaling met de eerder voor deze patiënt ingezonden buizen levert echter weer A pos op als resultaat. Kennelijk bevatten deze buizen bloed van een andere patiënt.
Patiënt A wordt voor observatie overgeplaatst naar de medium care afdeling en herstelt uiteindelijk volledig van de reactie.
Bespreking
Achteraf is gebleken dat de eerste 2 buizen bloed die voor de bloedgroepbepaling van patiënt A zijn ingestuurd niet gelabeld werden aan het bed maar dat het anonieme buizen betrof die achteraf werden voorzien van etiketten met de gegevens van patiënt A. Er kon niet meer achterhaald worden van welke (andere) patiënt het bloed in deze buizen was afgenomen. Dit voorval onderstreept het risico dat ontstaat wanneer er een anonieme bloedbuis achterblijft op een afdeling. Bovendien is in dit geval aannemelijk dat beide buizen voor bloedgroepbepaling niet onafhankelijk van elkaar werden afgenomen, waardoor de kans op ontdekking van de fout door een bloedgroepdiscrepantie gereduceerd wordt tot nul. Wanneer er vervolgens op basis van 2 maal bloedgroepbepaling een definitieve bloedgroep voor de patiënt is vastgelegd dan kan de fout pas aan het licht komen bij een eventuele hernieuwde bloedgroepbepaling en loopt de patiënt in de tussentijd groot risico op het krijgen van incompatibele transfusie en een ernstige hemolytische transfusiereactie.
Nota bene
Een ieder die bloed afneemt of verwerkt voor bloedgroepbepaling moet zich bewust zijn van de waarde van twee onafhankelijke bloedgroepbepalingen. Het ontdekken van een bloedgroepdiscrepantie is van levensbelang!
In de melding van de maand december 2018 is uw mening gevraagd over 2 casus waarin terugzoeken van een Hb-buisje voor uitvoeren van ander onderzoek een rol speelt. In veel gevallen is het terugzoeken van een Hb-buis onder bepaalde voorwaarden toegestaan. Bijvoorbeeld wordt vaak vereist dat het nieuwe etiket zodanig over het oorspronkelijke etiket wordt geplakt, dat het eerdere ordernummer zichtbaar blijft. Echter in casus 1 zou door gebruik van de Hb-buis uit dezelfde afname als de buis voor bloedgroepbepaling de 2e bloedgroepbepaling niet onafhankelijk zijn van de 1e bepaling en dan is het dus NIET toegestaan.