januari 2016

Een 80-jarige patiënt X die is opgenomen voor een urologische operatie moet geprikt worden voor herhaling van de bloedgroepbepaling, kruisbloed en screening op irregulaire antistoffen. Op de priklijst staat dat patiënt X op kamer 28/1 ligt. Er wordt zonder problemen bloed afgenomen bij de patiënt.

De bloedgroepbepaling van patiënt X levert nu echter een afwijkende uitslag op vergeleken met de historische bloedgroep die op het lab bekend is van patiënt X (A pos in plaats van O pos).

Onderzoek naar deze bloedgroepdiscrepantie toont aan dat patiënt X op kamer 29/1 is opgenomen in plaats van 28/1 zoals op de priklijst stond. Bij het afnemen van de buizen bloed is verzuimd om de patiënt correct te identificeren, waardoor bloed van een andere patiënt terecht kwam in de buizen met het etiket van patiënt X.

De reactie is aan TRIP gemeld: Bijna ongeluk, risico indeling ABO. Aard incident: identificatiefout.

Bespreking
In deze casus is de fout tijdig ontdekt door de bloedgroepdiscrepantie. Het is echter denkbaar dat er geen discrepantie in de bloedgroep wordt gevonden. Dat zou kunnen gebeuren wanneer er nog geen historische bloedgroep van patiënt X bekend is op het lab en er bij een 2e bloedafname voor bloedgroepbepaling weer dezelfde fout wordt gemaakt. Of doordat beide patiënten toevalligerwijs dezelfde ABO en rhesus bloedgroep hebben. Het is niet zo dat bij identieke bloedgroepen er dan ook geen risico voor de ontvanger zou zijn, immers de screening kan dan ten onrechte als negatief worden bepaald. In dat geval zou een niet eerder vastgelegde irregulaire antistof bij de ontvanger tot hemolyse van donorerytrocyten kunnen leiden. Voor de indeling naar risico van een incident wordt uitgegaan van het hoogste risico, dit voorval wordt dus ingedeeld in ABO risico.

Er zijn vele redenen waardoor een patiënt uiteindelijk op een andere plaats blijkt te verblijven dan op het eerder vermelde kamer en bed nummer. Dit voorval illustreert dat er nooit mag worden aangenomen dat de juiste patiënt wordt benaderd. Er moet worden geverifieerd dat de correcte patiënt wordt geprikt en dat daarbij de correcte bloedbuizen worden gebruikt. B.v. door patiënt zelf naam en geboortedatum te laten zeggen en dat te vergelijken met de patiëntgegevens van het etiket en de priklijst. Dat laatste klinkt simpeler dan het in de praktijk is, problemen ontstaan onder andere door taalbarrières, verlaagd bewustzijn van de patiënt of omstandigheden waardoor de patiënt zichzelf niet op betrouwbare wijze kan identificeren, zoals dementie of jonge leeftijd. Scannen van een digitale codering op het polsbandje van patiënt en op etiketten van de buizen kan hiervoor een oplossing bieden.