januari 2011

Deze keer een aantal meldingen die alle betrekking hebben op onvolledige of onjuist uitgevoerde identificatie van bloedproducten en/of patiënten. Al deze fouten zijn snel na het optreden ontdekt, voor de betrokken patiënten is er geen nadelig gevolg geweest, echter de bloedproducten zijn nodeloos verloren gegaan. In alle onderstaande incidenten zijn de bloedproducten aangeprikt en daarmee ongeschikt geworden voor toediening aan een andere patiënt.

*****

In de loop van de avond worden door een verpleegkundige 2 EC’s opgehaald bij het bloedtransfusielab. De ene is voor patiënt X (Apos) en de andere is voor patiënt Y bedoeld, beide patiënten zijn opgenomen op dezelfde verpleegafdeling. Bij patiënt X wordt als eerste een EC aangehangen. Vervolgens moet de transfusie bij patiënt Y worden gestart, hierbij rijst echter een vraag over het bloedproduct.

De verpleegkundige belt naar het bloedtransfusielab. om haar vraag te stellen. Door oplettendheid van de analist blijkt tijdens dit gesprek dat er een verwisseling van de bloedproducten moet hebben plaatsgevonden. Er wordt direct actie ondernomen om de transfusie bij patiënt X te staken. Dan blijkt dat per abuis het kraantje van het infuussysteem niet is opengezet. Patiënt X heeft dus gelukkig niets van het Bpos donorbloed daadwerkelijk toegediend gekregen.

*****

Verpleegkundige 1 draagt zorg voor zowel patiënt A (Apos)als patiënt B (Opos). Beide patiënten krijgen tijdens de avond een transfusie. Eerst wordt het bloed bij patiënt A aangesloten, daarna gaat de verpleegkundige het EC bij patiënt B aanhangen. Op het moment dat de bloedzak wordt aangeprikt ziet de verpleegkundige dat er bloedgroep Apos op het etiket van de zak staat en realiseert zich tegelijkertijd dat patiënt B het EC met bloedgroep Opos zou moeten krijgen. Er heeft een verwisseling van de bloedproducten plaatsgevonden. Het EC wordt onmiddellijk weer afgekoppeld.

Vervolgens wordt ook de transfusie bij patiënt A gestaakt. De vloeistof in de infuusslang is nog maar nauwelijks gekleurd, dus er kan bij patiënt A niet meer dan een zeer geringe hoeveelheid bloed ingelopen zijn.

*****

Door de OK wordt het bloed voor patiënt R aangevraagd bij het bloedtransfusielab. Op het bloedtransfusielab ligt een EC klaar voor patiënt R-S. Het bloed voor patiënt R-S wordt uitgegeven zonder nadere identificatie.

Op de OK wordt het bloed aangehangen bij patiënt R-Q. De patiënt ziet dat de 2e naam niet correct is en slaat alarm. Het EC is bedoeld voor een andere patiënt (patiënt R-S) die op dat moment ook een operatie ondergaat. Het EC wordt direct weer afgekoppeld, er is nog niet zichtbaar bloed ingelopen.

*****

Verpleegkundige 1 start toediening van een trombocytenconcentraat (Apos) bij patiënt T (Opos). Collega verpleegkundige 2 constateert echter vrijwel tegelijkertijd dat identificatie niet op de juiste manier heeft plaatsgevonden. Het bloedproduct is bedoeld voor patiënt U en wordt onmiddellijk weer afgekoppeld.

*****