Het gemak dient de mens ….. (2)

Voor patiënt X, een 60-jarige vrouw met terminale nierinsufficiëntie, is in een periode van ongeveer 3 weken meerdere malen transfusie met erytrocytenconcentraat (EC) aangevraagd. De bloedgroep van patiënt X is al definitief bekend op het lab en de screening is gedurende deze periode telkens negatief. Er zijn in totaal 5 EC’s volgens T&S uitgegeven en zonder bijzonderheden toegediend.

De bloedgroep van patiënt Y, een tiener die op de wachtlijst staat voor orgaantransplantatie, is eveneens definitief vastgelegd op het lab en ook patiënt Y heeft een negatieve screening. Deze patiënt krijgt in een korte periode 4 EC’s die zijn uitgegeven volgens T&S methode.

Achteraf blijkt dat zowel patiënt X als patiënt Y recent een orgaantransplantatie heeft ontvangen maar dat in de periode kort daarna bij de aanvraag voor de bloedproducten is verzuimd om de vraag naar eerdere transplantatie met “ja” te beantwoorden in het aanvraagformulier. Bij het verwerken van de aanvraag op het lab is hierdoor ten onrechte geen volledige kruisproef uitgevoerd.

TRIP melding: Verkeerd bloedproduct toegediend, subgroep Preventief beleid na transplantatie

Bespreking
De CBO richtlijn 2011 beveelt aan: “Voor patiënten die een transplantatie van gevasculariseerde organen hebben ondergaan is het noodzakelijk dat in de daarop volgende periode van drie maanden de compatibiliteit van een erytrocyteneenheid wordt gecontroleerd met een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest tussen de erytrocyten van de donor en het serum/plasma van de patiënt.”

Op het aanvraagformulier voor bloedproducten moet over het algemeen een vraag naar eerdere transplantatie bij patiënt ingevuld worden. Voor patiënten X en Y blijkt er bij deze vraag “nee” ingevuld te staan bij de T&S uitgegeven EC’s in de casus. Een orgaantransplantatie is een ingrijpende gebeurtenis, het is vreemd als dit bij de aanvraag voor een bloedproduct recent na die transplantatie over het hoofd wordt gezien. Hoe kan dat gebeuren?

Het is belangrijk om te weten dat met het oog op gebruiksgemak een aantal vragen in het formulier, waaronder de vraag naar eerdere transplantatie, automatisch wordt ingevuld met het eerder op deze vraag gegeven antwoord. Bij een nieuwe transfusieaanvraag voor patiënt X (en net zo voor patiënt Y) na de transplantatie staat er dus al “nee” ingevuld. Op die manier wordt de vraag eigenlijk niet echt gesteld en moet de aanvrager er zelf aan denken om het antwoord te wijzigen. Het is denkbaar dat het automatisch ingevulde antwoord een belangrijke rol heeft gespeeld in deze casus en dat dit ook voor andere patiënten na transplantatie een verhoogde kans op ten onrechte T&S uitgeven van bloedproducten oplevert.

Worden er in het aanvraagformulier voor bloedproducten in uw instelling ook velden automatisch ingevuld? Hoe is dit in uw ziekenhuis geregeld?