Oplopende temperatuur …..

Een 80-jarige patiënt A die bekend is met abdominale pathologie komt in de ochtend op de SEH voor herbeoordeling van pijnklachten bij cholelithiasis en herpes zoster. Eén dag eerder is patiënt ook op de SEH geweest wegens sinds enkele dagen bestaande buikpijn bij een uitgebreide abdominale voorgeschiedenis, nu is er geen sprake meer van pijn. Er wordt nog aanvullend bloedonderzoek gedaan en hierbij wordt een daling van het Hb van 8.0 mmol/L naar 5.4 mmol/L geconstateerd. Na 1 uur wordt nogmaals een Hb bepaling gedaan, dan is de uitslag 4.5 mmol/L. Er wordt gedacht aan een bloeding en patiënt wordt opgenomen voor verdere analyse en transfusie. Er worden 4 erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd en er worden CT scans van de thorax en het abdomen gemaakt.

Rond 13:00 uur geeft op het lab het analyseapparaat (cellenteller) waarop de Hb-bepaling is gedaan een signalering voor te hoge omgevingstemperatuur waardoor de uitslagen van metingen als onbetrouwbaar moeten worden beschouwd. Er is al enkele dagen een monteur aan het werk om problemen met de airco te verhelpen, desondanks loopt de temperatuur op het lab gedurende de dag op tot boven 28 °C. Er ontstaat nu twijfel over de juistheid van de Hb bepalingen voor patiënt A van eerder op de dag. De buisjes bloed worden teruggezocht en de bepalingen worden met een ander apparaat opnieuw uitgevoerd: het Hb van het buisje met de eerdere uitslag 5.4 blijkt nu 8.6 mmol/L en in plaats van 4.5 wordt 7.6 mmol/L bepaald. Er is dus geen sprake van een ernstige Hb daling op basis van deze herbeoordeling.

TRIP melding: Overig incident, subgroep onnodige transfusie

Bespreking
Volgens de specificaties van de analyzer waarop de Hb bepalingen ’s ochtends waren uitgevoerd zou de omgevingstemperatuur maximaal 32 °C mogen zijn, het blijkt nu dat de uitslagen toch bij een lagere omgevingstemperatuur al onbetrouwbaar waren. Patiënt A heeft door dit voorval onnodig transfusie met 1 EC ontvangen en onnodig een CT-scan ondergaan. Ook voor andere patiënten bleken er onbetrouwbare uitslagen te zijn gegenereerd, hierop zijn echter geen transfusies voorgeschreven. Volgens TRIP systematiek worden incidenten ingedeeld in subgroepen op basis van de eerst gemaakte fout (aard van het incident). Een fout zoals in dit voorval wordt dan ingedeeld in subgroep “Technische fout”. Dit voorval illustreert dat technische fouten, met name gevallen waarbij een apparaat niet correct functioneert of gevallen waarbij software een probleem oplevert, vaak risico opleveren voor meer dan één patiënt.

Voorbeelden voor indeling in een subgroep (indeling “aard incident” in helptekst bij meldformulieren)

Aard incident:

Technische fout

• Alle gevallen waarbij materiaal b.v. voor uitvoering testen of toediening bloedproduct een mankement vertoonde.
• Alle gevallen waarbij een apparaat niet correct heeft gefunctioneerd.
• Alle gevallen waarbij software een probleem opleverde.

Uitvoering test fout

• Alle gevallen waarbij er een vergissing wordt gemaakt bij het uitvoeren van een test, bv

• • Verkeerde Hb meting door stolsel in bloedbuis.
  • Test uitgevoerd met reagentia waarvan werkzaamheid niet was gecontroleerd.