februari 2017

Voor een pasgeboren prematuurtje wordt kort na de bevalling bloedgroepbepaling en een transfusie met erytrocytenconcentraat (EC) aangevraagd. Er is al een patiëntnummer voor patiëntje aangemaakt. In het bloedtransfusielaboratorium wordt bloedgroep O positief bepaald. Er wordt een O negatieve pediatrische eenheid EC klaargemaakt en uitgegeven. De toediening verloopt zonder bijzonderheden.

De volgende dag ontvangt het laboratorium een aanvraag voor transfusie voor een patiëntje met hetzelfde patiëntnummer, echter bij geslacht staat nu vrouw in plaats van man. Dit blijkt enkele uren na de geboorte te zijn gewijzigd. Het is in het meldende ziekenhuis gebruikelijk om voor geslacht man in te vullen wanneer een patiëntnummer wordt aangemaakt voor een kindje dat nog geboren moet worden, het geslacht wordt dan na de geboorte van een meisje aangepast.

Bij de uitgiftecontroles van het EC op de dag van geboorte komen de gegevens in het EPD (elektronisch patiënt dossier) overeen met de gegevens op het bloedproduct en het valt de betrokken medewerkers niet op dat er een EC geselecteerd is op basis van geslacht man terwijl de patiënt een meisje is. Ook in de controles bij aanhangen van het EC is niet opgemerkt dat het geslacht niet juist vermeld staat.

Bespreking:

Omdat het geslacht man in het systeem stond is ten onrechte de rhesus en Kell bloedgroep niet uitgetypeerd en is geen rekening gehouden met de richtlijn voor preventief rhesus en Kell compatibel transfunderen bij vrouwen jonger dan 45 jaar. Dit probleem komt niet alleen voor bij pasgeborenen, ook bij een oudere patiënt zijn er soms omstandigheden zoals bewusteloosheid na een trauma, waardoor niet direct alle gegevens van een patiënt bekend zijn. Het geslacht is meestal goed te bepalen, maar inschatten van de leeftijd voor een vrouwelijke patiënt kan lastig zijn.

TRIP is benieuwd naar hoe dit elders is geregeld. Kan een vergelijkbare situatie zich ook in uw ziekenhuis voordoen?