februari 2011

Op een zondag(overdag) heeft patiënt X, een jonge vrouw, wegens fluxus post partum na de geboorte van haar 1e kind bloed nodig. Mevrouw wordt opgenomen via de SEH. Vanuit de SEH wordt meteen telefonisch bloed besteld, hierbij wordt mevrouw vermeld met haar mans naam en haar eigen geboortedatum. Haar patiënt identificatie nummer (PIN) is niet bekend op dat moment. De analist op het lab heeft in het Laboratorium informatiesysteem (LIS) en Ziekenhuis informatiesysteem (ZIS) mevrouw niet kunnen vinden en daarom wordt de aanvraag voor bloed in het laboratorium voorzien van een nood PIN.

Korte tijd voor deze bloedaanvraag is in het laboratorium een nieuw laboratorium informatiesysteem in gebruik genomen. Bij de invoering van dit nieuwe systeem zijn testen uitgevoerd, onder andere is het systeem gevalideerd voor toepassing van noodnummers. Na het uitvoeren van deze testen zijn er nog enkele aanpassingen aan het systeem gedaan. Vervolgens zijn er opnieuw testen uitgevoerd en is het nieuwe LIS goed bevonden en in gebruik genomen. Bij de tweede testronde zijn echter de testen met een nood PIN niet herhaald.

Bij de aanvraag van bloed voor patiënt X met een nood PIN wordt door het LIS het noodnummer niet herkend. De bepaling van de eerste bloedgroep en screen op irregulaire antistoffen wordt hierdoor niet uitgevoerd. De dienstdoend analist is bezig met twee andere transfusie aanvragen en merkt niet direct dat de bepaling niet wordt uitgevoerd.

Na enige tijd belt de recovery/OK om te vragen of het bloed voor patiënt X al klaar ligt. Nu wordt opgemerkt dat de bloedgroepbepaling nog niet is afgerond. De bloedgroepbepaling en screen worden alsnog uitgevoerd. Inmiddels is ook gebleken dat mevrouw wel degelijk al in het systeem zat, maar dan op haar meisjesnaam. Zij heeft dus al een PIN nummer en de bloedgroep is al 1x bekend. De nu uitgevoerde bloedgroep op het noodnummer wordt gekoppeld aan haar eigen PIN en daarmee is de bloedgroep definitief geworden. Met forse vertraging worden twee bloedgroep identieke EC uitgegeven.

Patiënte X is volledig hersteld en zij heeft enkele dagen later in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Het incident is geregistreerd als Overig incident, technische fout.

Het is denkbaar dat ook in andere ziekenhuizen/laboratoria het invoeren van een nieuw informatiesysteem of het uitvoeren van werkzaamheden aan een bestaand informatiesysteem gepaard kan gaan met soortgelijke onvolkomenheden. Uit dit voorval blijkt eens te meer het belang van testen bij invoering van een systeem, maar vooral ook het belang van het herhalen van testen na iedere wijziging die op een later moment nog wordt aangebracht.